省醫(yī)療機構病歷質量考核評分標準doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:38 本頁面
【文章內容簡介】 記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱，補充的病史和體征上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項項.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷依據(jù)的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑缺分析討論、缺鑒別診斷分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容雷同上級醫(yī)師日常查房記錄（手術科室）（非手術科室）.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析、無處理意見或其他缺陷.副主任以上醫(yī)師查房記錄應有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、對病情的進一步分析以及對診療意見的制定或更正副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療意見.對天確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術職務、討論意見等。主持人審閱并簽名對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論；缺分析、內容簡單，或記錄內容有明顯缺陷，缺主持人審閱并簽名項.主治醫(yī)師查房記錄每周至少次；副主任醫(yī)師查房記錄每周至少次缺一次上級醫(yī)師查房次日常病程記錄（手術科室）（非手術科室）.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 次.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天次，病重至少每天次，病情穩(wěn)定至少每天次）未按規(guī)定記錄病程記錄 次.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄影響診治的異常檢查結果，或無分析、判斷、處理的記錄 次.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方案進行說明 次.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況日常病程記錄.普通會診意見應在申請發(fā)出后小時內完成，急會診應在會診申請發(fā)出后分鐘內到場，并即刻完成會診記錄缺普通會診意見或在發(fā)出申請后小時內未完成，急會診未在規(guī)定時間內完成 次.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、缺會診意見、會診記錄有缺陷 項.病程中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況病程記錄中缺會診意見及執(zhí)行情況 次.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應由操作者在操作完成后即刻書寫完成缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結束后即刻書寫（乙）.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括：操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名 項.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷 .搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后小時內據(jù)實完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致。缺搶救記錄
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