浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)(編輯修改稿)
2025-01-31 13:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 癥病人是否化療、放療，記錄不具體， 2分 Company Logo 診斷正確性 （ 4分） ?有一處不符， ?診斷按 ICD10標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱(chēng)，否則 1分 ?主要診斷的依據(jù)不充分，超扣 5分 ?入、出院不符合、無(wú)校正診斷和補(bǔ)充診斷， 分 ?診斷不全面（包括缺應(yīng)有的校正診斷和補(bǔ)充診斷），缺一扣 2分，可累計(jì)超扣。不及時(shí)，扣 分 Company Logo 書(shū)寫(xiě)基本要求 （ 5分 ）（ 8分） ?修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣 1分， 發(fā)現(xiàn)一處粘貼、撕毀、涂改， 2分；重要部位扣 510分（ 10分） 可累計(jì)超扣 ?字跡潦草不清，酌情 1～ 2分；頁(yè)碼未標(biāo)示 ?發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣 15分，可累計(jì)超扣 ?醫(yī)囑無(wú)劑型， ～ 1分，潦草不清， 1分 ?病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣 10分，可累計(jì)超扣 Company Logo 浙江省住院病歷評(píng)分說(shuō)明 Company Logo 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范 Company Logo ?一般項(xiàng)目齊全、填寫(xiě)正確 Company Logo ?1)主要癥狀或體征簡(jiǎn)明 ， 不超過(guò) 20個(gè)字 。 ?2) 部位、發(fā)生時(shí)間。（ 1分） 一般不用診斷名稱(chēng)。病理確診再入院除外。 Company Logo ?1） 起病時(shí)間與誘因 。 （ 1分 ） ?2） 主要癥狀 、 體征的部位 、 時(shí)間 、 性質(zhì) 、 程度描述；伴隨病情 ， 癥狀與體征描述 。 （ 5分 ） ?3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 。 （ 1分 ） ?4） 疾病發(fā)展情況 ， 入院前診治經(jīng)過(guò) 。 （ 3分 ） ?5） 一般情況如飲食 、 睡眠 、 二便等 。 （ ） ?6）記錄與本病雖無(wú)緊密關(guān)系但需同時(shí)治療的疾病。（ ） Company Logo ?1） 既往一般健康情況 、 心腦血管 、 肺 、 腎 、 內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史 。 （ ） ?2） 手術(shù) 、 外傷史 ， 重要傳染病史 ， 輸血史 。（ ） ?3） 藥物過(guò)敏史必問(wèn) 。 Company Logo ?1） 個(gè)人史 。 （ 1分 ） ?2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（ 1分） Company Logo ?1） 與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病病史 。 ?2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。 Company Logo ?1） 項(xiàng)目填寫(xiě)完整 ， 正確 。 （ 2分 ） ?2） 與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 。 （ 3分 ） ?3）專(zhuān)科檢查情況全面、正確。（ 4分） Company Logo ?1） 有輔助檢查 （ 實(shí)驗(yàn)室 、 影像學(xué) 、 內(nèi)鏡等 ）結(jié)果 。 （ 1分 ） ?2） 初步診斷合理 、 主次分明 、 全面 。 （ 1分 ） ?3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（ 1分） Company Logo ?1） 入院病史 、 體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出 ，邏輯性強(qiáng) 。 （ 1分 ） ?2） 診斷依據(jù) 、 鑒別診斷合理 。 （ 1分 ） ?3） 診斷 、 診療計(jì)劃具體明確 。 （ 2分 ） ?4） 首次病程錄患者入院 8h內(nèi)完成 。 （ 1分 ） ?5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。 Company Logo ?1） 主
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