浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)-文庫吧資料
2025-01-10 13:23本頁面
【正文】 、 危重 、 疑難病人 、 搶救病人及時(shí)查房 。 （ 2分 ） ?4） 首次病程錄患者入院 8h內(nèi)完成 。 （ 1分 ） ?2） 診斷依據(jù) 、 鑒別診斷合理 。 （ 1分 ） ?3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（ 4分） Company Logo ?1） 有輔助檢查 （ 實(shí)驗(yàn)室 、 影像學(xué) 、 內(nèi)鏡等 ）結(jié)果 。 （ 2分 ） ?2） 與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 。 ?2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。 （ 1分 ） ?2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（ ） ?3） 藥物過敏史必問 。（ ） Company Logo ?1） 既往一般健康情況 、 心腦血管 、 肺 、 腎 、 內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史 。 （ 3分 ） ?5） 一般情況如飲食 、 睡眠 、 二便等 。 （ 5分 ） ?3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 。 Company Logo ?1） 起病時(shí)間與誘因 。（ 1分） 一般不用診斷名稱。不及時(shí)，扣 分 Company Logo 書寫基本要求 （ 5分 ）（ 8分） ?修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣 1分， 發(fā)現(xiàn)一處粘貼、撕毀、涂改， 2分；重要部位扣 510分（ 10分） 可累計(jì)超扣 ?字跡潦草不清，酌情 1～ 2分；頁碼未標(biāo)示 ?發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣 15分，可累計(jì)超扣 ?醫(yī)囑無劑型， ～ 1分，潦草不清， 1分 ?病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣 10分，可累計(jì)超扣 Company Logo 浙江省住院病歷評(píng)分說明 Company Logo 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 Company Logo ?一般項(xiàng)目齊全、填寫正確 Company Logo ?1)主要癥狀或體征簡明 ， 不超過 20個(gè)字 。 Company Logo 治療合理性 （ 6分） （ 12分） ?診療措施、過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2~6分 ?如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定， 發(fā)現(xiàn)一處扣 15分，可累計(jì)超扣 （ 5分） ?用抗生素前須采樣、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符 2分；用或更改抗生素須有理由，不符 2分；手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范， 2分；無劑量用法， 1分。病危（重）通知應(yīng)發(fā)未發(fā)，超扣 10分 ? 各種有創(chuàng)操作、輸血、術(shù)中談話、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療、 72h談話等知情同意書缺一次扣 10分，（ ） 分其它知情談話（包括授權(quán)書）缺一次扣 5分 ? 診斷、治療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時(shí)，無知情同意記錄，5分（ 3分） ? 對手術(shù)知情同意書的項(xiàng)目，每缺一項(xiàng) 2分（ 1分） 疑難手術(shù)審批的須有主刀簽字，無扣 2分 ? 手術(shù)記錄的內(nèi)容缺一項(xiàng)扣 2分， 手術(shù)記錄無主刀醫(yī)生簽字（包括他人代簽名）， 2分；麻醉方法不明確， 1分 ? 術(shù)后病程錄缺生命體征扣 2分 ? 內(nèi)臵物術(shù)前談話無選擇類型， 1分；手術(shù)記錄中無內(nèi)臵物廠家、類型、數(shù)量， 1分（ ），附有產(chǎn)品合格證、編碼標(biāo)識(shí)的未粘貼，5分（ ） ? 各項(xiàng)扣分可累計(jì)超扣 Company Logo 病程記錄： 出院記錄或死亡記錄 （ 4分） ?出院記錄不規(guī)范， 2分；缺或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 10分（ 4分） ?出院藥物醫(yī)囑不具體，
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