醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表doc-文庫(kù)吧資料
2025-07-23 20:56本頁(yè)面
【正文】 （處）；無(wú)患方簽名的視作缺失。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人＞200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處，無(wú)有關(guān)體征記錄扣2分。，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄41）有患者知情選擇同意書。，無(wú)或延遲報(bào)告應(yīng)說原因；。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無(wú)記錄分別扣2分。，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無(wú)扣2分。缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。有缺、不真實(shí)扣1分。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。f..疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。、分，不規(guī)范扣2分。，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。，扣1分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。7. 再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。；與本表不一，按本表要求評(píng)。而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。簽名完成時(shí)限1）入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。對(duì)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。診 斷 21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。，扣2分。、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項(xiàng)：（生命體征缺項(xiàng)：1分/處）。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)
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