醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表doc(更新版)
【正文】 征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。，（處）；無(wú)患方簽名的視作缺失。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。有創(chuàng)診療操作記錄41）有患者知情選擇同意書(shū)。缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。，扣1分。7. 再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。診 斷 21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。個(gè) 人 史婚 育 史 21）個(gè)人史（出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史）。、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。主 訴2簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。，扣1分。7）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示。、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項(xiàng)。備注：、本省的規(guī)范制訂。3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄 上級(jí)醫(yī)師 查房記錄61）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長(zhǎng)）對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。，一處超扣5分，代簽名。3）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。8）出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。無(wú)劑量用法扣1分。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。＞200元材料使用等。10）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1~2分/處。輸血、血制品使用21） 輸血或使用血液制品有知情同意書(shū)，手術(shù)患者在術(shù)前完成。~3項(xiàng)記錄不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專(zhuān)科手術(shù)等可視病情而定）。3）每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫(xiě)或電子簽名。、完整，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱(chēng)，扣1分/處。~2分。浙江省病歷質(zhì)控中心制訂 檢查者 檢查日期 8 /
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