住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)試行-文庫(kù)吧資料
2024-10-03 18:25本頁(yè)面
【正文】 現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史8起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確既往史心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)缺藥物過敏史或與首頁(yè)不一致個(gè)人史嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況體檢檢查5，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷主次排列有序無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范缺醫(yī)師簽名（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首
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