醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)doc-文庫吧資料
2025-07-23 21:00本頁面
【正文】 分病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。手術(shù)無術(shù)前小結(jié)5分/次病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）無手術(shù)同意書或無簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）無麻醉同意書或無簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分無麻醉記錄單單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）麻醉記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)1無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）1手術(shù)記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)124小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）1手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5分1無術(shù)后首次病程記錄5分1術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄3分1無術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄3分1無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）上級(jí)醫(yī)師查房記錄10術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。分手術(shù)科室相關(guān)記錄未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨(dú)寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）診療計(jì)劃不全面、不具體3分病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄5分/項(xiàng)重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項(xiàng)病程記錄中對(duì)病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/項(xiàng)重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項(xiàng)病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項(xiàng)1無重要輔助檢查記錄或無對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)3分/項(xiàng)1重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項(xiàng)1未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明5分/項(xiàng)1抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/項(xiàng)1修改診斷時(shí)，未記錄修改理由 2分/項(xiàng)1病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）1病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄（每天至少一次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）1病重患者至少每2天記錄一次2分/項(xiàng)1搶救記錄無標(biāo)題2分/項(xiàng)搶救病人無搶救記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）或無上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項(xiàng)2死亡病人無死亡病例討論記錄5分2死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項(xiàng)2實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2交（接）班記錄未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)2轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2無階段小結(jié)5分/項(xiàng)2階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單）5分/次3會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫2分/項(xiàng)
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