省醫(yī)療機構病歷質量考核評分標準doc-文庫吧資料
2025-07-24 12:38本頁面
【正文】 分： 書寫基本原則.*嚴禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項否決（丙）.修改時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并在在修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范 項.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄不規(guī)范分 處.各種記錄應當有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名 項.病歷中各項記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名、住院病歷號等）填寫不完整或信息記錄有誤.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁.病歷內(nèi)容應客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾.病歷中嚴禁拷貝錯誤系拷貝行為導致的嚴重錯誤（乙）說明：.本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質量評價。缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結束后小時內(nèi)完成搶救記錄內(nèi)容有缺陷 次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成缺交、接班記錄，轉科記錄、階段小結未在規(guī)定時間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同.出院前應有出院病程記錄缺出院病程記錄.其它病程書寫有其它缺陷、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄（手術科室）*.術前小結是經(jīng)管醫(yī)師對小手術術前患者病情所作的總結。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。要求重點突出，邏輯性強未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔助檢查. 擬診討論根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步治療措施進行分析缺分析討論、無必需鑒別鑒別診斷必需進行的分析討論及鑒別診斷不夠全面.診療計劃：提出具體的檢查和治療措施安排診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容上級醫(yī)師首次查房記錄（手術科室）（非手術科室）.上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院后小時內(nèi)完成缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后小時內(nèi)完成（乙）.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱，補充的病史和體征上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項項.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷依據(jù)的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑缺分析討論、缺鑒別診斷分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同上級醫(yī)師日常查房記錄（手術科室）（非手術科室）.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其他缺陷.副主任以上醫(yī)師查房記錄應有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、對病情的進一步分析以及對診療意見的制定或更正副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療意見.對天確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術職務、討論意見等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務，記錄討論意見，記錄者簽名等
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