醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-文庫(kù)吧資料
2024-11-18 22:24本頁(yè)面
【正文】 醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成2/次書寫內(nèi)容有缺陷12/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)2/次書寫有缺陷1/次病重（病危）患者護(hù)理記錄缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（待定）未在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對(duì)確診困難或療效不確切病歷及時(shí)進(jìn)行討論。1/次3會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。無(wú)會(huì)診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由及目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次，輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容或無(wú)針對(duì)性2/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因未記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、職務(wù)，無(wú)補(bǔ)充相關(guān)病史和體征1/項(xiàng)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄病?；颊唠S時(shí)或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目及理由。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。2/項(xiàng)、正確。1/項(xiàng)。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查
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