醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-wenkub
2024-11-18 22 本頁(yè)面
【正文】 ，注明修改時(shí)間，修改人蓋章或簽名。書寫不規(guī)范，缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。1/處二、入院記錄20分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再次入院記錄/24小時(shí)出入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式符合要求。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及結(jié)果。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查，填寫完整。2/項(xiàng)、正確。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容或無(wú)針對(duì)性2/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因未記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、職務(wù)，無(wú)補(bǔ)充相關(guān)病史和體征1/項(xiàng)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄病?；颊唠S時(shí)或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次，輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。1/次3會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成2/次書寫內(nèi)容有缺陷12/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)2/次書寫有缺陷1/次病重（病危）患者護(hù)理記錄缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情
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