醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準-wenkub.com
2024-11-18 22:24 本頁面
【正文】 與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時間。分析討論不夠2/項記錄不規(guī)范或缺項1/項四、知情同意書10分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值知情同意書、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。無手術(shù)記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名單項否決（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。缺項或不規(guī)范麻醉記錄單項否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。時間應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。會診記錄書寫漏項或有缺陷。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。首次病程記錄缺其中任何一項3/項：提出具體檢查及治療措施及安排。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。與本次住院相關(guān)查體項目不充分。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。報告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。記錄不符合要求，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨
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