《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》-文庫吧
2025-11-04 22:24 本頁面
【正文】 主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時(shí)間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及結(jié)果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄有缺陷個(gè)人史月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項(xiàng)家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查，填寫完整。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。1/項(xiàng)。與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分。2/項(xiàng)、正確。專科查體不全面2/項(xiàng)輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄。無首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目及理由。首次病程記錄缺其中任何一項(xiàng)3/項(xiàng)：提出具體檢查及治療措施及安排。診療計(jì)劃無具體內(nèi)容或無針對(duì)性2/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師
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