醫(yī)院住院病歷質量檢查評分標準(編輯修改稿)
2024-11-18 22:24 本頁面
【文章內容簡介】 首次查房記錄、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析其原因未記錄上級醫(yī)師姓名、職務，無補充相關病史和體征1/項日常上級醫(yī)師查房記錄病危患者隨時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應進行具體分析討論。無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明1/次，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次，輸血種類及量，有無輸血反應病程中無記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內完成2/次：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫漏項或有缺陷。1/次3會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（待定）未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務。具體討論意見及主持人小結意見等。無疑難病歷討論2/項討論內容有明顯缺陷1/項搶救記錄在搶救結束后6小時完成。內容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務人員及專業(yè)技術職稱。時間應具體到分鐘。搶救記錄未在6小時內完成2/次書寫內容有缺陷12/次交接班記錄、轉科記錄、間斷小結在規(guī)定時間內完成，書寫符合要求無交接班記錄、轉科記錄、間斷小結2/次書寫有缺陷1/次病重（病危）患者護理記錄缺病重（病危）患者護理記錄
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