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正文內(nèi)容

醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)

2024-11-18 22:24 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 首次查房記錄、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因未記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、職務(wù),無(wú)補(bǔ)充相關(guān)病史和體征1/項(xiàng)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄病危患者隨時(shí)或每天一次,病重患者至少2天一次,病情穩(wěn)定者至少3天。對(duì)疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄,或記錄天數(shù)不符,無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄,每天至少一次,時(shí)間記錄到分鐘,病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者,至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程2/次,包括患者自覺(jué)癥狀,體征,分析其原因未及時(shí)記錄病情變化,觀察記錄無(wú)針對(duì)性,對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次,必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次,輸血種類(lèi)及量,有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,操作過(guò)程是否順利,有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名無(wú)有創(chuàng)操作記錄單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容不全,無(wú)醫(yī)師簽字12/項(xiàng)會(huì)診記錄,急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次:應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況,申請(qǐng)會(huì)診理由及目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或有缺陷。1/次3會(huì)診記錄:包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng),會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。(待定)未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對(duì)確診困難或療效不確切病歷及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人(科主任或副高以上醫(yī)師)、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。無(wú)疑難病歷討論2/項(xiàng)討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項(xiàng)搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成2/次書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷12/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,書(shū)寫(xiě)符合要求無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)2/次書(shū)寫(xiě)有缺陷1/次病重(病危)患者護(hù)理記錄缺病重(病危)患者護(hù)理記錄
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