瑞金醫(yī)院運行住院病歷質量評分表試行doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:07 本頁面
【文章內容簡介】 錄應當于患者入院小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。、對入院周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。、手術科室相關記錄：*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷與診療計劃乙級*缺由主治及以上的上級醫(yī)師紅筆簽名確認的診療方案乙級病程部分：未在患者入院小時內完成首次病程記錄首次病程記錄缺某一部分或分書寫有缺陷或部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄名次病程記錄中重要的病情變化未記錄次病程記錄中重要的治療措施未記錄次病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由次缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況次三級查房內容雷同缺天一次查房記錄缺首次主任查房記錄或有缺陷或有更正診斷者須有上級醫(yī)師簽名并注明日期缺出院前一天病程記錄并須有上級醫(yī)師查房意見并簽名輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄次未在小時內補記搶救記錄次搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺（交）接班記錄或有缺陷或次未在規(guī)定時限內完成交（接）班記錄次缺轉出（入）記錄或有缺陷或次未在規(guī)定時限內完成轉出（入）記錄次缺階段小結或有缺陷或次缺會診記錄單或有缺陷活次病程記錄未反映會診意見及
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