住院病歷書(shū)范ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-24 01:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 診療經(jīng)過(guò) 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng) （ 或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃 ） 醫(yī)師簽名 20 階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明 （ l） 階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng) （ 住院時(shí)間 1月以上 ） 的患者每月診療情況的總結(jié) 。格式同出院記錄 ， 將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃 。 （ 2） 階段小結(jié)內(nèi)容包括 7個(gè)項(xiàng)目 ， 主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出 ， 并要求說(shuō)明理由 。 （ 3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。 21 搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明 搶救記錄 記錄時(shí)間 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等 病情變化開(kāi)始時(shí)間及情況 、 搶救時(shí)間及措施 醫(yī)師簽名 22 會(huì)診記錄說(shuō)明（另頁(yè)） ? 會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn) 。 ? 書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充 、 會(huì)診體檢 、 對(duì)病情的分析 ， 應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn) 。 ? 多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí) ， 其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě) ， 標(biāo)題為 “ 大會(huì)診紀(jì)錄 ” 。 ? 申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中 。 ? 會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn) 。 23 術(shù)前小結(jié)格式、內(nèi)容及說(shuō)明（另頁(yè)） ? 術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成 。 其 “ 簡(jiǎn)要病情 ” 主要包括：病史的摘錄 ， 與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù) 。 ? “ 注意事項(xiàng) ” 欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn) ， 以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施 。 ? 如是中 、 大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論 ， 應(yīng)與術(shù)前討論意見(jiàn)的記錄一致 。 24 術(shù)前討論記錄說(shuō)明（另頁(yè)） ? 因患者病情較重或手術(shù)難度較大的 ， 要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄 。 ? 要在科主任主持下 ， 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式 、 術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn) 、 不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論 。 ? 討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn) ， 包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況 、手術(shù)指征 、 手術(shù)方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 。 ? 術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。 25 麻醉記錄單說(shuō)明（一） （ 1） 麻醉單上患者的姓名 、 性別 、 年齡 、 科別 、 床號(hào) 、住院號(hào) 、 日期 、 血壓 、 心率 、 呼吸頻率 、 出入液量 、尿量以及麻醉方式 、 麻醉前用藥 、 患者的特殊情況手術(shù)者 、 麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫(xiě) 。 （ 2） 吸入和非吸入麻醉藥物的填寫(xiě)應(yīng)一律用中文 。 （ 3） 各種輸血 、 輸液和麻醉用藥的填寫(xiě)要求：有劑量 ，用藥時(shí)間記錄到分鐘 。 （ 4） 血壓 、 心率 、 呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓 、 心率 、 呼吸頻率曲線 。瞳孔 、 SPO PCH CVP、 體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫(xiě) 。 26 麻醉記錄單說(shuō)明 (二 ) （ 5） 附記的填寫(xiě)要求：記錄手術(shù)主要大的步驟 、 術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況 。 （ 6） 輸血 、 輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型 、 編號(hào)以及血量 ， 輸液的種類 ， 例如平衡液 、 生理鹽水 、 葡萄糖液 、 血漿代用品 、 濃縮紅細(xì)胞 、 血小板 、 全血 、 血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量 。 （ 7） 手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn) 。 （ 8） 手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)主要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名 。 （ 9） 麻醉記錄單的原件歸入病歷 ， 復(fù)印件可留存在科室 。 27 手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明（另頁(yè)） ? 手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě) 。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí) ， 應(yīng)有手術(shù)者簽名 。 ? 手術(shù)經(jīng)過(guò)包括： ① 術(shù)前體位 、 術(shù)野的消毒 、 切口及解剖層次 、 手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn) 、 病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤 ， 應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況 。 ② 術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式 ， 手術(shù)的具體步驟 ， 必要時(shí)繪圖說(shuō)明；有無(wú)引流物及其位置 、 數(shù)量；敷料 、 器械清點(diǎn)情況 、 切口縫合方法等 。 手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明 ， 條理清楚 ， 描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn) 。 惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況 。 ③ 術(shù)畢時(shí)患者情況 ， 術(shù)中用藥及輸血 、輸液 、 麻醉效果 。 ? 術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱 、 型號(hào) 、 產(chǎn)地 、 期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中 ， 以便備查 。 ? 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成 ， 并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 。 28 術(shù)后首次
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