住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)說明(編輯修改稿)
2024-08-10 18:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符 產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第二十九條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。 計算機書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護士手工簽名。各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時填寫。醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；HbsAg、HCVAb、HIVAb漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫?！救朐河涗洝繜o主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目?，F(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準(zhǔn)確；對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個人史既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機構(gòu)的名稱。無專科檢查 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。?？茩z查記錄有缺陷16
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