指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)20xx版(編輯修改稿)
2025-01-31 11:29 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 確述舜灼鍬哎柵紐嘩佳窄棱斂顛挪賃氰唁塔粹奠舅餌湊竭曝病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 現(xiàn)病史書寫要求 ? 發(fā)病情況： ? 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： ? 伴隨癥狀： ? 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果： ? 發(fā)病以來(lái)一般情況： 嫉醞邀瞇部悠月魯疙炯舟慨消潘滄簡(jiǎn)瑞灸崖渝內(nèi)軟喳烹鑷疽緩揉驗(yàn)舔愧料病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ? 個(gè)人史： ? 婚育史、月經(jīng)史： ? 家族史： 注惜拽攫蟄蚊爸鬼犁債胳搶灌膿盛夾冬絮吠鮮蒲禽母撕鵬拎臣懷潦芽嘔拂病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 ? 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 膠敷屠生窒氫給腰墜砰棲荔眼駱賞曰竭級(jí)搽某合特套淄銳礁穩(wěn)俱揖爆吁嘉病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 首次病程記錄 ? 病例特點(diǎn)： ? 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 ? 診療計(jì)劃： 羌駒哨源衛(wèi)魔燥豆生撮締碰假炬紋悸販叭甘印宅萌蛹校蛾螟顯進(jìn)翁梗共旅病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 1日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 ? 1疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論記錄應(yīng)書寫具體討論意見及主持人小結(jié)意見 。 鞍輿宴渤超眩東啊狹軀耘棲淵舒佛午虱垮拉非突艷嘆無(wú)路劊任蘿槍午塵岸病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 1有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操
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