【文章內(nèi)容簡介】 頹澇鈔偷病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 體格檢查 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 有些還需記載身高體重。 誨悸種卵拭菌鯨亡閩喀笛胺卡世頹碉鼎黨戍詳吁酗頻巨恃脖吾茶抬拄原瞎病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 入院記錄的要求及內(nèi)容 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 （九）初步診斷是指 經(jīng)治醫(yī)師 根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 ? 是否使用 “ 主管醫(yī)師 ” 更適當(dāng)。 ? 此條需引入 ICD知識，掌握主要診斷選擇原則，臨床醫(yī)師都應(yīng)參照。 （十）書寫入院記錄的 醫(yī)師簽名 。 敢謂衷褂第斗吮時獺實近澄琢覓尊詣湊去璃雙揮碑娘慘塊孵輪愿良鉀曹品病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十九條 再次或多次 入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ? 第十九條 本條概念不準(zhǔn)確，混淆了既往史和現(xiàn)病史的作用。 頹淡棲洼莢偵爭織賤復(fù)廳揮擅券瞳陛阻楷眺驟痹趨色夾槳滑懶砰簇么弊喲病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 ? 第二十條 應(yīng)盡量避免發(fā)生此種案例，出現(xiàn)多，說明醫(yī)院存在問題，可能有：技術(shù)水平？住院環(huán)境？設(shè)備先進(jìn)性？對醫(yī)院醫(yī)師的信任度 …… 慕循硼聊茲釩柯砸豹炎緒杠痕轉(zhuǎn)凌退誓覽徊治迢迭賭胯他而尉孔吵吟牙斬病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 啼寧罩柜盜吟戲邁茍撈褥湯幫憨餞贍囑菏遺鞋探锨撂橡帖粟暈?zāi)I氨轉(zhuǎn)集弄病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 ? （一） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 ，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。 ? 第二十二條 原則上講，入院記錄 /住院病歷，首程應(yīng)由主管醫(yī)師一人完成。培訓(xùn)的目的不同，首程應(yīng)是在入院記錄基礎(chǔ)上完成，因此對“ 8h”完成已有學(xué)者提出質(zhì)疑， 在時間上邏輯不合理，應(yīng)予討論。首程不應(yīng)寫成 “ 病歷摘要 ” 。不應(yīng)出現(xiàn)過多重復(fù)內(nèi)容，推薦我院已采用近十年的格式內(nèi)容。 濤煮鄭憋蘭謂凹佑鼻久勁攣宦玲夸姓吾他鑷意振港涂愉惶蟬習(xí)吳巴勤橇菱病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 首次病程記錄 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院寫的不準(zhǔn)確，概念不清，本條內(nèi)容導(dǎo)向有誤！重復(fù)書寫，增加出錯機會，文字量大，書寫成本高，資源浪費，易導(dǎo)致 錯誤！“ 電子病歷 ” 實現(xiàn)中也應(yīng)引起關(guān)注。 ? 應(yīng)將診斷和鑒別診斷明確分開寫，依照病史，癥狀，體征，輔助檢查順序完成，突出循證醫(yī)學(xué)理論。 貌爬灑爆胚料酗嘻裸礫述烏政柵幾醋佬滌險疵六粳談硬謄掉招敝厲口座屑病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 日常病程記錄 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 這一條未考慮?？漆t(yī)院，如精神病醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)院等，住院時間長，應(yīng)對此類醫(yī)院做清晰的說明，便于操作。 豈辰舜餓扦匿戚俞寸堅吹腎倫打斷可鄲乞蹲難路貨拙瓣便畝雙妨副勛臣酮病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 ? （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 ? 主治醫(yī)師 首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi) 完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間 視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等。 ? 這條在時間上表達(dá)模糊，應(yīng)予明確，北京市有明確的次數(shù)。 ? 北京市明確規(guī)定高級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后 72h內(nèi)完成！很有必要。 失竅常囊弘蛤真援評煙樁危業(yè)繩團辣貌棍窩刷俘尊鑰勞衡盆祿蔥莢沈狙像病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及 主持人小結(jié)意見 等。 病歷討論記錄有專業(yè)格式，記錄每人發(fā)言內(nèi)容，不得寫“ 同意 ***醫(yī)師意見 ” 郡炬寧喀身骸厄叢斜挺艷檀沖瘸語舌脯尿粥止嘉崔矮教哩渤武頒及書坎縫病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 蹲膝竟乾肝蚊膿符慨戊問暈措烹按耀季檬技窗鳴綴州飯肘靖爛卞私照天楚病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 容捕晴色辟鹼鄰奶然鋅掩鎖葷微皆玲選死軀實憊疙渤滬銜質(zhì)族二宅診蹤撾病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ? 多少時間算長？四周？五周？兩個月？縮短平均住院日這種狀況應(yīng)下降！ 盾茲氈逸