【文章內(nèi)容簡介】 的特色要點記錄盡量完整和準(zhǔn)確。 * 實驗室檢查 必須提行記錄，屬于入院記錄的專項獨立內(nèi)容，真實填寫，對診斷有意義的外院檢查，應(yīng)該準(zhǔn)確記錄，為診斷提供依據(jù)。 ? 入院診斷包括中西醫(yī)診斷。 注意要保持清晰，不能隨意涂改，不同疾病要提行記錄。 ? 西醫(yī)診斷病名 主要以衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心 2023年版《國際疾病分類（ ICD10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》為準(zhǔn)。 ? 中醫(yī)診斷病名 ，嚴(yán)格按照國家級病名標(biāo)準(zhǔn)要求記錄，特別的疾病診斷，要有出處，上級醫(yī)師注意把關(guān)，不能標(biāo)新立異， 證型 是可以變化的，入院時的證型分類，注意與治療保持一致，體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的科學(xué)性。 ? 補充診斷、修正診斷 注意及時、準(zhǔn)確。原則上是在入院診斷的左下方，注意簽名和落日期，說明補充診斷或修正診斷的人員和時間。尤其是轉(zhuǎn)科病人，注意及時在入院記錄中補充記錄。 ? 簽字 不用冠職稱，執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽字即可。上級醫(yī)師對入院記錄審查后認為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍筆在后面簽字處簽字負責(zé)，不用在修改出簽字。 ? 簽字要保證字跡工整。 ? 牢記 入院記錄病人或家屬是可以隨時復(fù)印帶走的。注意病歷書寫的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。 24小時入出院記錄的內(nèi)容和格式 按照衛(wèi)生部的要求， 必須包括入院記錄的所有內(nèi)容和出院記錄中的入院后診療過程、中西醫(yī)出院診斷、出院醫(yī)囑。 如果出院時首診醫(yī)師已經(jīng)完成首次病程記錄，主管醫(yī)師必須按照規(guī)范要求，完成入院記錄和出院記錄。 24小時入院死亡記錄的格式和要求同上。注意 對患者死亡前的救治過程要詳細記錄，死亡時間要記錄到分秒。 住院病歷 ? 國家中醫(yī)藥管理局 2023年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中無對住院大病歷的具體要求。為培養(yǎng)下級醫(yī)師的臨床醫(yī)療技能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)按照各醫(yī)院的具體要求，完成一定數(shù)量的住院大病歷的書寫工作?？梢噪S病歷保存，但無法律效益。格式和內(nèi)容以 2023年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》為準(zhǔn)。 首次病程記錄要點 格式和內(nèi)容以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2023年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、 2023年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病 案規(guī)范》為準(zhǔn)。 注意 中醫(yī)辨病辨證分析 與 鑒別診斷 醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性。 必須由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄并簽字負責(zé) 。 注意：這是核心醫(yī)療制度中首診負責(zé)制的體現(xiàn)。 診療計劃記錄盡量準(zhǔn)確、詳細。 首次病程記錄格式標(biāo)準(zhǔn)要點 * 標(biāo)題和日期 可以在第一行，不用紅筆。如（ 20230122） * 一般情況 （患者姓名、性別、年齡、主訴、門診診斷、入院時間，入院情況） * 臨床特點 ：注意重點突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，記錄完整，注意望、聞、切診的中醫(yī)特點要充分展示，為辨證辨病分析提供依據(jù)，注意記錄盡量無涂改，最好每一點提行書寫。 * 中醫(yī)辨證辨病分析和鑒別診斷 記錄，有病名、病因、病性、病位、證型、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的分析，有中醫(yī)的鑒別診斷。 * 診斷依據(jù) 是從臨床特點中提煉出來癥狀、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和實驗室報告，為西醫(yī)診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據(jù)。 * 入院診斷 （中西醫(yī)診斷格式要求同入院記錄）。 * 診療計劃 是指對入院后病人的主要治療方案和當(dāng)日的治療用藥情況，包括中藥煎劑的治則、選方、藥物、服法等。 病程記錄注意點 * 按照衛(wèi)生部統(tǒng)一要求，一般病程記錄必須保持連續(xù)性，不能空項以證明其真實可靠，所以要緊連在首次病程記錄后書寫，不用另頁，更不用紅筆再寫標(biāo)題。 （ 1）一般記錄 * 新入病人、手術(shù)病人必須連續(xù) 3天每天記錄1次，每次記錄必須有日期，特殊記錄必須有標(biāo)題（上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。 * 上級醫(yī)師查房要冠名和職稱，可以自冠名。 * 注意病程記錄的時間要求：病重和病危每日記錄；搶救記錄時間要記錄到分和秒；臨時特殊處理情況要及時記錄。 * 帶教醫(yī)師及時修改并親自簽名，重要記錄親自書寫，有醫(yī)療隱患先兆，上報情況應(yīng)及時記錄并簽名。 （ 2）會診記錄 按照會診制度，一般會診申請單 主治醫(yī)師以上簽字 ，并 科室蓋章認可 ，注意記錄會診時間。重要會診或院外會診申請單須 副高職稱以上簽字，科室蓋章認可。 會診意見 由會診醫(yī)師當(dāng)場書寫在會診 單上，主管醫(yī)師及時記錄在病程記錄中。院外專家的會診意見和會診經(jīng)過，要及時在病程記錄中記錄，原則上須專家簽字或有參加會診的上級醫(yī)師簽字認可。 （ 3）醫(yī)患溝通記錄 * 一般病人入院前三天完成，特殊病人及時完成，隱患病人可多次記錄。 形式不限。 * 注意要記錄參加溝通的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱。按照規(guī)定，要記錄與病人或家屬溝通的主要內(nèi)容：包括患者的主要病情、治療的主要方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸；溝通后病人或家屬的態(tài)度或意見。 * 對病情較特殊的患者或可能存在醫(yī)療隱患的溝通，需要及時請病人或家屬簽字。拒絕簽字時，可以請同房病人或家屬簽字，以防醫(yī)療糾紛。 （ 4） 術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 格式和內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2023年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、 2023年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。 實施任何手術(shù)的患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)的風(fēng)險、預(yù)后、防范措施要記錄清楚。不用單獨另頁書寫，與病程記錄連續(xù)，保持病歷的連續(xù)性，完整性。 急診手術(shù)按照急診工作要求完成。 （ 5） 手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、手術(shù)審批書、麻醉記錄等 屬于重要的特殊記錄，需要獨立另頁書寫完成。 * 手術(shù)同意書 各科室可以根據(jù)具體情況制訂，記錄一定要完整，原則上簽字人要患者本人或患者的直系親屬，主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師同樣要簽名，同意書的簽定時間最好由患者或家屬簽定。 * 手術(shù)記錄 原則上由手術(shù)醫(yī)生親自完成，由助手完成的手術(shù)記錄必須由 第一手術(shù)人 審查后 簽字認可，以示負責(zé) ，不要空項，注意記錄完整和準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 * 手術(shù)審批記錄 注意各級各類醫(yī)師都要簽字，原則上到手術(shù)室的任何手術(shù)，都需要有手術(shù)審批書。 * 麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術(shù)記錄保持一致。 （ 6） 術(shù)后病程記錄 按照醫(yī)療行為的先后，術(shù)后病程記錄應(yīng)該連接在手術(shù)記錄后，因為手術(shù)記錄是單頁獨立書寫，術(shù)后病程記錄重新另頁開始，從理論上講是可行的?？梢越o我們一定空間對術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進行補充。 手術(shù)后前三天，要求每天記錄 病情變化情況。各值班醫(yī)師要及時記錄臨時給予的對癥處理和用藥的情況，記錄上級醫(yī)師查房的指示意見和執(zhí)行情況。 （ 7）上級醫(yī)師查房記錄 按照衛(wèi)生部規(guī)定，一般新入病人要求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任醫(yī)師 7天內(nèi)完成查房記錄。 急重病人及時查房，及時記錄。 診斷不清楚的病人，接診醫(yī)師及時向上級醫(yī)師報告，仍然診斷不清楚，及時向科主任、醫(yī)政處報告，組織科內(nèi)或院內(nèi)、院外