【正文】 理負(fù)責(zé)，承擔(dān)該病歷出現(xiàn)書寫問題的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任。逐項(xiàng)填寫，不漏項(xiàng)，無法填寫，給予注釋。 例 1： 一般病歷，項(xiàng)目完整、診斷準(zhǔn)確、整潔；入院診斷填寫過多，顯得擠亂，原則上只填寫一個(gè)入院主要診斷。 （ 2）首頁規(guī)范填寫的 注意要點(diǎn) 門診診斷 與住院證保持一致； 入院診斷 與入院記錄第一診斷保持一致； 出院診斷 與出院記錄、入院記錄的最后診斷保持一致， 轉(zhuǎn)科病人 的出院診斷，若是不同的疾病，需要填寫 二個(gè)主要診斷 ，說明該病人在我院住院期間，通過不同的科室治療了二種主要的疾病，注意第一診斷應(yīng)該與主訴保持一致，才符合住院病歷書寫的要求。 中、西醫(yī)的出院診斷填寫，應(yīng)該保證 一個(gè)疾病一行 ，才能清楚顯示病人住院后所有疾病診斷和出院時(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸。 首頁門診診斷數(shù)個(gè) 住院證診斷一個(gè) 出院記錄入出院診斷有異 入院記錄診斷是首頁填寫的依據(jù) 注意入院記錄的第一診斷“慢性咽喉炎”和補(bǔ)充診斷“急性支氣管炎” 首次病程記錄第一診斷的變化（）后面是急性支氣管炎，隨意性！ 注意看：首頁中醫(yī)入院診斷“咳嗽”、西醫(yī)診斷“急支炎”與出院記錄的入院診斷“外感”、“慢性咽炎”不一致。 前后不一，診斷思路不清，留下的隱患。 首頁 入院診斷“ 咳嗽” 與 出院記錄 入院診斷 “外感”、 入院記錄 入院診斷 “梅核氣” 不一致。 出院診斷 中醫(yī)要寫分型，而不是羅列癥狀，理解有誤。 （ 2）首頁西醫(yī)診斷“急性支氣管炎”與入院記錄第一診斷診斷“慢性咽喉炎”不一致， 第一診斷發(fā)生改變應(yīng)要修正診斷 ， 并要在病程記錄中作分析，提供修正診斷的依據(jù)。 （ 3）首頁的 出院主要診斷 有“早期冠心病”和出院記錄的第 2診斷“上呼吸道感染”不一致。所以該病人主要診斷的填寫不合適。在填寫不同疾病的出院情況時(shí)，注意與出院記錄和病程記錄保持一致。 ? 病理檢查 填寫與住院病歷內(nèi)的病理資料保持一致，外院的病理報(bào)告保留在住院病歷中的，也需要注明填寫，保證病歷醫(yī)療資料的完整性。不用寫“ 對藥過敏”。 ? 隨訪記錄 ，注意與出院記錄的出院醫(yī)囑保持一致。 ? 未取得相關(guān)資料的項(xiàng) ? 目要注釋占項(xiàng)。 （ 3）首頁填寫的責(zé)任性 ? 首頁各級醫(yī)師項(xiàng)目的簽字，必須由本人親自完成。質(zhì)控醫(yī)師不在崗時(shí)，由科主任簽字負(fù)責(zé)。 出院記錄的規(guī)范要求 （ 1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求 內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》出院記錄、死亡記錄的要求完成。不要忽視出院記錄質(zhì)量，出院記錄病人和家屬是可以復(fù)印帶走的。 （ 2）注意出院記錄的完整性 * 必須有 記錄日期 （格式為 20230108）， 有主訴 并與入 院記錄保持一致，有 入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)，記 錄要 準(zhǔn)確，與首頁保持一致，轉(zhuǎn)科情況介紹應(yīng)在第一自然 段出現(xiàn)。 * 入院診斷 （中西醫(yī)）。 * 出院醫(yī)囑。 入院診斷和出院診斷需要與入院記錄、首頁保持一致。 注意出院記錄簽名不能出格， 必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。 ? 注意 及時(shí)完成死亡記錄 ，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確。 ? 注意 死亡原因的記錄 ，盡量與 死亡討論 保持一致，注意上級醫(yī)師的意見表達(dá)要盡量準(zhǔn)確，死亡診斷與入院記錄的最后診斷和首頁的記錄保持一致。 （ 2）注意記錄的準(zhǔn)確性和完整性 * 一般情況不漏項(xiàng)（ 16項(xiàng)）。 * 現(xiàn)病史 中的現(xiàn)在癥，不用記錄中醫(yī)的舌、脈情況，應(yīng)記錄在體格檢查中（屬于中醫(yī)的望診），多數(shù)重復(fù)記錄。 * ?？茩z查 的特色要點(diǎn)記錄盡量完整和準(zhǔn)確。 ? 入院診斷包括中西醫(yī)診斷。 ? 西醫(yī)診斷病名 主要以衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 2023年版《國際疾病分類（ ICD10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》為準(zhǔn)。 ? 補(bǔ)充診斷、修正診斷 注意及時(shí)、準(zhǔn)確。尤其是轉(zhuǎn)科病人，注意及時(shí)在入院記錄中補(bǔ)充記錄。上級醫(yī)師對入院記錄審查后認(rèn)為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍(lán)筆在后面簽字處簽字負(fù)責(zé)，不用在修改出簽字。 ? 牢記 入院記錄病人或家屬是可以隨時(shí)復(fù)印帶走的。 24小時(shí)入出院記錄的內(nèi)容和格式 按照衛(wèi)生部的要求， 必須包括入院記錄的所有內(nèi)容和出院記錄中的入院后診療過程、中西醫(yī)出院診斷、出院醫(yī)囑。 24小時(shí)入院死亡記錄的格式和要求同上。 住院病歷 ? 國家中醫(yī)藥管理局 2023年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中無對住院大病歷的具體要求?？梢噪S病歷保存，但無法律效益。 首次病程記錄要點(diǎn) 格式和內(nèi)容以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2023年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、 2023年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病 案規(guī)范》為準(zhǔn)。 必須由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄并簽字負(fù)責(zé) 。 診療計(jì)劃記錄盡量準(zhǔn)確、詳細(xì)。如（ 20230122） * 一般情況 （患者姓名、性別、年齡、主訴、門診診斷、入院時(shí)間，入院情況） * 臨床特點(diǎn) ：注意重點(diǎn)突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，記錄完整，注意望、聞、切診的中醫(yī)特點(diǎn)要充分展示，為辨證辨病分析提供依據(jù)，注意記錄盡量無涂改，最好每一點(diǎn)提行書寫。 * 診斷依據(jù) 是從臨床特點(diǎn)中提煉出來癥狀、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，為西醫(yī)診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據(jù)。 * 診療計(jì)劃 是指對入院后病人的主要治療方案和當(dāng)日的治療用藥情況，包括中藥煎劑的治則、選方、藥物、服法等。 （ 1）一般記錄 * 新入病人、手術(shù)病人必須連續(xù) 3天每天記錄1次，每次記錄必須有日期，特殊記錄必須有標(biāo)題（上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。 * 注意病程記錄的時(shí)間要求：病重和病危每日記錄；搶救記錄時(shí)間要記錄到分和秒；臨時(shí)特殊處理情況要及時(shí)記錄。 （ 2）會診記錄 按照會診制度，一般會診申請單 主治醫(yī)師以上簽字 ，并 科室蓋章認(rèn)可 ，注意記錄會診時(shí)間。 會診意見 由會診醫(yī)師當(dāng)場書寫在會診 單上，主管醫(yī)師及時(shí)記錄在病程記錄中。 （ 3）醫(yī)患溝通記錄 * 一般病人入院前三天完成，特殊病人及時(shí)完成，隱患病人可多次記錄。 * 注意要記錄參加溝通的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱。 * 對病情較特殊的患者或可能存在醫(yī)療隱患的溝通，需要及時(shí)請病人或家屬簽字。 （ 4） 術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 格式和內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2023年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、 2023年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，要求在手術(shù)前完成。不用單獨(dú)另頁書寫，與病程記錄連續(xù)，保持病歷的連續(xù)性，完整性。 （ 5） 手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、手術(shù)審批書、麻醉記錄等 屬于重要的特殊記錄，需要獨(dú)立另頁書寫完成。 * 手術(shù)記錄 原則上由手術(shù)醫(yī)生親自完成，由助手完成的手術(shù)記錄必須由 第一手術(shù)人 審查后 簽字認(rèn)可，以示負(fù)責(zé) ，不要空項(xiàng)，注意記錄完整和準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 * 麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術(shù)記錄