瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評分表試行(文件)
【正文】 病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況缺特殊檢查（治療）操作記錄特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷首次查房記錄未在小時(shí)內(nèi)完成或有缺陷或*告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連續(xù)三天查房記錄乙級住院周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、討論項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說明責(zé)任人術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師訪視記錄；術(shù)前一天病程錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、。本份病歷最后得分： 分病歷評審員簽名： 日期：矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴。4 / 4?？剖掖_認(rèn)簽名： 日期：聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。術(shù)后首次病程錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)天術(shù)者或主治醫(yī)師查房錄及麻醉醫(yī)師隨訪記錄。、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。、日常病程記錄要求：每周必須有三級醫(yī)師查房記錄；對病危病重患者每天至少記錄次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。*缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級未在患者入院小時(shí)內(nèi)完成入院錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄患者一般項(xiàng)
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