【正文】 句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè)。與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分。會(huì)診記錄書(shū)寫漏項(xiàng)或有缺陷。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時(shí)間。分析討論不夠2/項(xiàng)記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)1/項(xiàng)四、知情同意書(shū)10分書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書(shū)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉記錄單項(xiàng)否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項(xiàng)家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。書(shū)寫不規(guī)范，缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。2/項(xiàng)、正確。1/次3會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。有缺項(xiàng)12/項(xiàng)，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項(xiàng)，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)麻醉術(shù)前訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小