醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-免費(fèi)閱讀
【正文】 ，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。單項(xiàng)否決：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項(xiàng)或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。?？撇轶w不全面2/項(xiàng)輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。用筆顏色不符合規(guī)定。單項(xiàng)否決，不得矛盾。，總分值100分。，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。病歷內(nèi)容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過(guò)敏史等缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄有缺陷個(gè)人史月經(jīng)史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。（待定）未在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對(duì)確診困難或療效不確切病歷及時(shí)進(jìn)行討論。記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)麻醉術(shù)前訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。有漏項(xiàng)或記錄有缺項(xiàng)手術(shù)記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。
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