醫(yī)院住院病歷質量檢查評分標準-展示頁
2024-11-18 22:24本頁面
【正文】 ，填寫完整。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項內容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等缺內容1/項記錄有缺陷個人史月經史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。一項內容記錄不符合要求：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及結果。缺項或錯誤或不規(guī)范主訴，能導出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間不規(guī)范，不能導出第一診斷現病史與主訴不相關，不相符：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因缺一項內容1/項：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。1/處二、入院記錄20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值入院記錄入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內完成，書寫形式符合要求。，其內容應與醫(yī)囑、病程記錄相符。書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。病歷內容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。病歷內容分值（一）病案首頁（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質量評分標準一、病案首頁書寫要求5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值病案首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術操作名稱未填寫或填寫錯誤5/項其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內容。，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。醫(yī)院住
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