醫(yī)院住院病歷質量檢查評分標準-在線瀏覽
2024-11-18 22:24本頁面
【正文】 院病歷質量檢查評分標準一、住院病歷質量評價標準使用說明。：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質量評分。，總分值100分。，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。二、病歷內容所占分值共100分，見下表。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。單項否決，不得矛盾。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改不規(guī)范，采用24小時制記錄。記錄不符合要求，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內容齊全，不缺頁、少頁。用筆顏色不符合規(guī)定。報告單內容與醫(yī)囑、病程記錄不符。未在24小時內完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項否決一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加用“”以示區(qū)別。缺個人史或遺漏與診治相關的個人史1/項記錄有缺陷女性患者記錄月經史，包括初潮年齡、經期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經時間、月經量、痛經及生育情況缺月經史1/項家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。與本次住院相關查體項目不充分。專科查體不全面2/項輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值首次病程記錄。首次病程記錄缺其中任何一項3/項：提出具體檢查及治療措施及安排。對疑難病歷應進行具體分析討論。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄書寫漏項或有缺陷。內容包括討
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