【正文】 0分為甲級；≤89分≥75分為乙級；≤74分為丙級。根據(jù)缺陷的嚴(yán)重程度制定了單項(xiàng)否決丙級9條；單項(xiàng)否決乙級5條。 (四)扣分標(biāo)準(zhǔn)中，有(分值／項(xiàng))表示該項(xiàng)缺陷可重復(fù)扣分(發(fā)生一次(項(xiàng))扣一次分值，累積計(jì)分)；急診觀察記錄中存在一項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級者，應(yīng)繼續(xù)評定以最后評分定級。28附件3：四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁10分1 基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確2 門(急)診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照3 出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序4 按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類5 入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫6 藥物過敏、血型，HbsAg、HCVAb、HIVAb、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫7 麻醉方式、切口愈合等級按實(shí)際情況填寫8 診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫9醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名10按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫1 首頁空白2 門(急)診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填3 入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填4 出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)5 主次診斷選擇錯(cuò)誤6 出院次要診斷中有重要遺漏7 出院診斷名稱填寫不全8 診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(1CDIO)進(jìn)行正確分類9 診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫10入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏11有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全12藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤13 HbsAg填寫錯(cuò)誤或漏填14 HCVAb填寫錯(cuò)誤或漏填15 HIVAb填寫錯(cuò)誤或漏填16血型填寫錯(cuò)誤17血型漏填18輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填19輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填20搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫21隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫22麻醉師姓名或麻醉方式錯(cuò)填或漏填23切口愈合錯(cuò)填或漏填單項(xiàng)否決丙級5分5分單項(xiàng)否決乙級3分2分2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)2分2分2分2分2分5分單項(xiàng)否決乙級2分2分2分1分1分2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁10分24手術(shù)操作名稱錯(cuò)填25手術(shù)操作名稱漏填26手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填27手術(shù)者錯(cuò)填或漏填28病人基本信息或首頁其他項(xiàng)目填寫不全29醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填30損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填31首頁無主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名32首頁無專業(yè)組長簽名33傳染病漏報(bào)34入院時(shí)間錯(cuò)填或漏填35出院時(shí)間錯(cuò)填或漏填36確診時(shí)間錯(cuò)填或漏填5分/項(xiàng)5分/項(xiàng)1分2分1分/項(xiàng)5分2分2分/項(xiàng)2分單項(xiàng)否決乙級3分3分3分入院記錄20分1主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚2 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病(1)發(fā)病情況；起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因(2)主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名(3)伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀1無入院記錄2入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成3無主訴4主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符5現(xiàn)病史陳述者未填6無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者7發(fā)病的時(shí)間未記錄8起病緩急描述不清9未描述發(fā)病的前驅(qū)癥狀或欠缺10未描述發(fā)病可能的原因、誘因或欠缺11未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺12未描述疾病性質(zhì)或欠缺單項(xiàng)否決丙級單項(xiàng)否決乙級5分3分2分單項(xiàng)否決乙級2分2分2分2分2分2分項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄20分(4)發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及療效(5)一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等(6)描述必須符合規(guī)范性語言要求。有鑒別診斷資料3 既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史(含食物或藥物過敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時(shí)健康狀況4 個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。6 家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。10再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。山經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以山實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)1未能在規(guī)定時(shí)間(8小時(shí))內(nèi)完成首次病程記錄2首次病程記錄無病例特點(diǎn)3首次病程記錄無診斷依據(jù)4首次病程記錄無鑒別診斷5首次病程記錄無診療計(jì)劃6首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體7入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄8病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名單項(xiàng)否決乙級3分單項(xiàng)否決乙級3分單項(xiàng)否決乙級5分單項(xiàng)否決乙級5分/次項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。7入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時(shí)反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見)，能反映三級醫(yī)師查房意見9 程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(至少3天記錄一次病程記錄)及時(shí)完成病程記錄10病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(至少2天記錄一次病程記錄)及時(shí)完成病程記錄l1病程記錄病危患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次)及時(shí)完成病程記錄。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存)26病危、病重、疑難病人無主(副主)任醫(yī)師或科主任查房記錄27未能在規(guī)定時(shí)間(6小時(shí))內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄28搶救記錄無標(biāo)題5分6分8分5分／次3分／次3分／次3分／次3分／次3分／次3分／次3分3分／次5分／次2分／次3分單項(xiàng)否決乙級2分／項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級單項(xiàng)否決乙級2分項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分8 長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)9 治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理10 更改重要醫(yī)囑要記錄原因11 交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名)44常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時(shí)內(nèi)完成45急會診記錄未按規(guī)定書寫(會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)單項(xiàng)否決丙級2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級2分單項(xiàng)否決乙級5分2分單項(xiàng)否決乙級3分/項(xiàng)5分3分項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病程記錄25分18病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，山經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的 查房記錄2麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字)20 術(shù)后首次病程記錄描述不清(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng))21 無術(shù)后首次病程記錄22 術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄23 無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄24 無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄25 無麻醉術(shù)后訪視記錄26 麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清(性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)單項(xiàng)否決丙級5分5分1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分2分/次3分單項(xiàng)否決乙級5分2分/項(xiàng)上級醫(yī)師查房記錄1 首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄2 病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄1 入院72小時(shí)以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄2 上級醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3 住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄5分3分3分項(xiàng)目基本要