【正文】 （本暫行規(guī)定以省衛(wèi)生廳正式通知為準）。 字號：醫(yī)院名稱使用三號宇； 抬頭標題使用一號字； 項目標題使用加重小四號字； 病歷內容使用小四號字； 英文字母和數(shù)字使用小四號字； 頁碼打印在頁腳，居中，小五號字。 (2)英文字體： Times New Roman。(二)頁面設置： 頁面設置：采用對頁邊距 上(頁眉)(裝訂線)： 下： 左頁邊距： 右頁邊距： 字符數(shù)與行數(shù)：使用默認字符數(shù)，正文每頁3031行。 (六)計算機打印體溫單時，應采用彩色打印機打印，如果使用黑白打印機打印，必須使用不同的標注符號明確區(qū)分體溫和脈搏曲線。醫(yī)囑應在醫(yī)師下達并錄入計算機后，及時補充打印到醫(yī)囑記錄單。 (四)使用計算機書寫和打印的病案資料中凡涉及醫(yī)務人員簽名時，必須有醫(yī)務人員手工簽字。 (二)病案字體顏色不可過淺，必須保證病案復印時的清晰度及病案的長久保存。 三、使用計算機書寫和打印的病案必須符合2010年3月1日執(zhí)行的衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的標準。附件6：四川省打印病案的暫行規(guī)定 一、為保證病案質量、醫(yī)療質量及安全，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，減少醫(yī)患糾紛，使用計算機書寫和打印的病案必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》及國家信息安全管理的要求，而制定本暫行規(guī)定。手術清點記錄單20分，根據(jù)所得權重分值劃分病歷等級：≥15分為甲級；14分≥12分為乙級病歷：12分為丙級病歷。 (二)護理病歷評分權重值為120分；根據(jù)護理工作的特點將護理病歷分為四個部分；體溫單30分、醫(yī)囑單20分、臨床護理記錄單50分、手術清點記錄單20分。標簽粘貼不準確不及時，不整潔21分/項合計120注：手術清點記錄單不納入臨床科室考核。數(shù)量填寫不正確，填寫不清晰44分/不正確1分/不清晰輸血血型記錄正確，入量記錄準確。末按要求記錄或記錄不及時66分/無記錄2分/不及時出入量、引流量應準確記錄出入液量井有小結量和總量未按要求正確記錄62分/項搶救危重癥患者應及時記錄，如未記錄應在6小時內據(jù)實補記，并加以注明無搶救記錄，搶救記錄補記不及時22分/無記錄1分/不及時手術清點記錄單）20分）署欄、項目內容齊全、填寫完整、正確、無漏項眉欄項目未按要求記錄41分/項頁面整潔、無涂改、破損頁面不整潔，有涂改，有破損2青點記錄及時、無漏記，有器械護士、巡回護士簽名，簽名覘范、清晰可辨。未按規(guī)定填寫或缺項4呼吸線以下欄目填寫正確，尿量、液體出入量、引流液量應根據(jù)醫(yī)囑和病情將24小時總結記錄于相應欄內，藥物過敏史應及時在其它欄內記錄未按規(guī)定填寫或缺項.5體溫單繪制規(guī)范、無間斷、無漏項體溫單繪制不規(guī)范，有間斷、漏項2醫(yī)囑單（20分）眉欄、頁碼填寫完整、正確醫(yī)囑單眉欄填寫不全或頁碼填寫不完整2頁面整潔，無遺漏、無破損頁面不整潔、有涂改、有破損.2簽名符合電子病歷要求簽名不符合電子病歷要求2長期醫(yī)囑處理正確、及時處理不正確、不及時55分/不正確2分/不及時臨時醫(yī)囑執(zhí)行正確、及時執(zhí)行不正確、不及時55分/不正確2分/不及時藥敏試驗結果標記及時、正確，陰性用黑色(—)，陽性用紅色(+)藥敏試驗結果標記不及時或不正確一項不合格扣2分42分/項護理記錄單（50分）眉欄、頁碼填寫完整、正確護理記錄單眉欄填寫不全或頁碼填寫不完整2頁面整潔，字跡清楚，無錯別字及簡化字，修改符合要求頁面不整潔、字跡潦草有錯別字或修改不符合要求41分/項記錄真實、客觀、連續(xù)，反應動態(tài)變化，體現(xiàn)?？铺攸c，醫(yī)學術語規(guī)范未按規(guī)定書寫或醫(yī)學術語不規(guī)范3簽名清晰可辨，符合病歷書寫要求。 (六)本標準中單項否決丙級20條，單項否決乙級31條。 (四)根據(jù)問題病歷的嚴重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。 (二)電子病歷評分權重值為100，根據(jù)所得權重分值劃分病歷等級：≥90為甲級病歷；≤89≥75為乙級病歷；≤74為丙級病歷。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。11 當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，原有的數(shù)據(jù)不能繼承與使用12 未建立電子病歷信息安全保密制度1055/項5/項8/項1010101010105項目基本要求權重標準權重值7 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。1 未成立電子病歷管理部門2 未配備電子病歷管理專職人員3 電子病歷管理專職人員不能完成電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作4 電子病歷系統(tǒng)不能保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，不能及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。5 住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。3 患者診療活動過程中產生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調閱、內容完整。6 不具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施7 無數(shù)據(jù)備份機制，未建立信息系統(tǒng)災備體系8 不能保障電子病歷業(yè)務的連續(xù)性9 不具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力10電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)不符合有關規(guī)范要求105103／項5／項電子病歷的管理251 應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。5 保護患者的隱私。4 具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構應當建立信息系統(tǒng)災備體系。2 具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。9 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。8 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。7 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。5 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。3 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。2 電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。附件4：四川省電子病歷基本規(guī)范評分標準項目基本要求權重標準權重值電子病歷基本要求501 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。 (五)病歷中存在一項單項否決乙級者，應繼續(xù)評定以最后評分定級；病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。 (三)本評分標準將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對住院病歷書寫提出明確要求的內容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必須做到。記錄死亡時間應當具體到分鐘)10 出院記錄無醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽11 無入院主訴或主訴錯誤12 無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征13 出院記錄無入院診斷或入院診斷錯誤14 無與診斷相關的重要輔助檢查結果15 無主要診治經過16 治療經過不詳細(無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等)單項否決丙級單項否決丙級單項否決丙級單項否決丙級單項否決乙級5分單項否決丙級2分/項2分/項5分3分3分／項2分2分4分2分項目基本要求扣分標準扣分分值出院記錄10分17無治療效果及病情轉歸18無出院時病人的癥狀和體征19無出院診斷20出院診斷填寫錯誤21無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全22出院帶藥不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯)23出院記錄未在患者出院后24小時內完成24死亡記錄未在患者死亡后24小時內完成25死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符26出院診斷名稱不全或主次錯誤2分2分5分3分3分2分/項單項否決乙級單項否決乙級3分3分輔助檢查5分1 住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果2 腫瘤病人應有病理報告單1 無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告2 凡做病檢者無病理報告3 病歷中已記錄的檢驗、檢查結果但無報告單4 報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記5 檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤6 住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結果單項否決乙級5分2分/次2分/次5分/次2分醫(yī)囑及病歷書寫10分1 字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改2 病史、病程記錄語言通順，運用術語正確3 各種檢查單填寫完整(包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息)4 各種簽名要清楚能辨認5 醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚1 在病歷中摹仿或代替他人簽名2 篡改、偽造病歷3 違規(guī)涂改病歷