住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)試行(參考版)
2024-10-03 18:25本頁(yè)面
【正文】 包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字單項(xiàng)否決，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄出院（死亡）記錄10于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）科別：患者姓名：病案號(hào)：檢查者：上級(jí)醫(yī)師：主治□副高□正高□住院醫(yī)師：項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由得分病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范主訴2，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在
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