浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2008年版)(參考版)
2025-01-07 13:23本頁面
【正文】 Company Logo ?；各地 、 各院的標(biāo)準(zhǔn)可高于 （ 但不能低于 ） 省標(biāo)準(zhǔn)；專科醫(yī)院可提出各?？频囊?， 但部 、 省基本規(guī)范與要求不能自行修改 。 Company Logo ? ， 解決所有的問題 ， 各醫(yī)院可根據(jù)本院級(jí)別 、 特色 、臨床實(shí)際進(jìn)行評(píng)分 ， 臨床上多數(shù)醫(yī)院都做不到的可不扣分 ， 應(yīng)當(dāng)做到但未能做到要酌情扣分 。 Company Logo ? 、 充分 ， 如理由不夠充分的但確又沒有按醫(yī)療規(guī)章做好的 ，可酌情扣 2～ 5分以減少爭議 。 入院不擬手術(shù)的 ，須有 72h內(nèi)談話 。 多次有創(chuàng)等操作的 ， 原則上做一次談一次 （ 有記錄有簽字特別說明患者同意做多次的除外 ） 。 重大 、 疑難 、 多科合作 、新開展手術(shù)術(shù)前談話必須主刀親自談并有本人簽字；手術(shù)記錄主刀必須本人審核親筆簽字 。 Company Logo ?師就可；勝任工作的實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫術(shù)前談話但必須有書寫者和談話的執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙簽名 ， 缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的 ， 扣 10分 ， 無書寫者簽名的 ， 扣 5分 。 入院不足 24h死亡的 ， 可寫 24h內(nèi)入院死亡記錄 （ 代入院記錄 、 死亡記錄 ） ， 但首次病程錄 、 搶救記錄 、 死亡討論記錄仍需書寫；參照標(biāo)準(zhǔn)的要求酌情評(píng)分 。 Company Logo ?，既往史、個(gè)人史、家族史可省略，其它同住院志。 （ 2分 ） ?3） 醫(yī)囑書寫清楚 、 藥名 、 劑型 、 用法正確 、有醫(yī)生簽名 。（ ） Company Logo ?1） 錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修 （ 補(bǔ) ） 正 ， 有修 （ 補(bǔ) ） 正人簽名和時(shí)間 ， 不得刮 、 粘 、 涂等掩蓋或去除原有字跡 。 （ ） ?4） 有校正診斷 、 補(bǔ)充診斷并及時(shí) 。 （ 2分 ） ?2） 入院與出院診斷符合 。 （ 3分 ） ?2）診療過程合理、調(diào)整及時(shí)。 （ 2分 ） ?3） 死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范 ， 在患者死亡一周內(nèi)完成 。 （ 4分 ） ?2） 死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范 。 Company Logo ?1） 出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范 ， 于患者出院 24小時(shí)內(nèi)完成 。 ? 9） 除未成年 、 精神病人 、 昏迷者等以外應(yīng)寫授權(quán)書 。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫 。 術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式 ， 須有術(shù)中談話記錄 。 ? 5） 麻醉知情同意及麻醉記錄完備 、 規(guī)范 。 入院不擬手術(shù)的 ， 須有 72h內(nèi)談話 。 ? 2） 特殊檢查 、 治療同意記錄符合規(guī)范 （ 適應(yīng)證 、 并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn) 、 防 ? 范措施詳細(xì) ） 。（ 2分） ? 9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字。（ 1分） ? 7）術(shù)后 48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)生必須查房一次。（ 2分） ? 5）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院 24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）；疑難、危重病人討論及時(shí)、記錄詳細(xì)。 (1分 ) ? 3）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。 Company Logo ? 1）病人自覺癥狀、體征等，病情改變應(yīng)記錄及分析。 ?4）查房診療意見明確、具體，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明確應(yīng)有鑒別分析、處理方案。（ 1分 ） ?3） 每周必須有一次副主任醫(yī)師以上醫(yī)生 （ 或科主任 ） 查房 。 Company Logo ?1） 主管醫(yī)生對(duì)新病人
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