醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(參考版)
2024-11-18 22:24本頁(yè)面
【正文】 2/項(xiàng)，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。輔助檢查報(bào)告單，報(bào)告單完整無(wú)遺漏，黏貼規(guī)范。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單10分書(shū)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。缺患方簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名。有缺項(xiàng)12/項(xiàng)，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項(xiàng)，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。無(wú)出院記錄、無(wú)死亡病歷討論或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。缺一方核查簽名/核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/項(xiàng)出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。缺項(xiàng)或書(shū)寫不規(guī)范2/項(xiàng)術(shù)后首次病程記錄2/項(xiàng)、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術(shù)者或或主治醫(yī)師查房記錄缺術(shù)后病程記錄2/項(xiàng)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2/項(xiàng)手術(shù)安全核查記錄、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同在患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前和離室前進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)并簽字。有漏項(xiàng)或記錄有缺項(xiàng)手術(shù)記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)麻醉術(shù)前訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1