【正文】 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名無(wú)有創(chuàng)操作記錄單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容不全，無(wú)醫(yī)師簽字12/項(xiàng)會(huì)診記錄，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。修改不規(guī)范，采用24小時(shí)制記錄。醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明。病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。1/項(xiàng)。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由及目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。缺患方簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名。缺項(xiàng)或不規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄（待定）2/項(xiàng)：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫(xiě)日期。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺(jué)癥狀，體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次，輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查，填寫(xiě)完整。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人蓋章或簽名。：對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不在進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。記錄不符合要求，字跡清晰，語(yǔ)