《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》-全文預(yù)覽
【正文】 成2/次：應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應(yīng)進行檢查的項目及理由。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。1/項。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷個人史月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺項或錯誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容1/項：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。病歷內(nèi)容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準一、病案首頁書寫要求5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值病案首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤5/項其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準一、住院病歷質(zhì)量評價標準使用說明。，總分值100分。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。單項否決，不得矛盾。修改不規(guī)范，采
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