《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 用24小時(shí)制記錄。用筆顏色不符合規(guī)定。未在24小時(shí)內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)形式不符合要求無(wú)入院記錄（丙級(jí)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。專科查體不全面2/項(xiàng)輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。無(wú)初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無(wú)醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄。對(duì)疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名無(wú)有創(chuàng)操作記錄單項(xiàng)否決記錄內(nèi)容不全，無(wú)醫(yī)師簽字12/項(xiàng)會(huì)診記錄，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。無(wú)疑難病歷討論2/項(xiàng)討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項(xiàng)搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。缺項(xiàng)或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期，記錄著簽名。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對(duì)表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）單項(xiàng)否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。單項(xiàng)否決：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項(xiàng)或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。缺少一張報(bào)告單1/項(xiàng)體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范—END—
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