《醫(yī)院住院病歷質量檢查評分標準》-預覽頁
【正文】 用24小時制記錄。用筆顏色不符合規(guī)定。未在24小時內完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項否決一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加用“”以示區(qū)別。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。?？撇轶w不全面2/項輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值首次病程記錄。對疑難病歷應進行具體分析討論。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。無疑難病歷討論2/項討論內容有明顯缺陷1/項搶救記錄在搶救結束后6小時完成。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。缺項或不規(guī)范術前小結指在患者手術前。無術前小結2/次內容有缺項、漏項等術前討論記錄病情較重或手術難度較大的手術無術前討論或術者未參加討論單項否決對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠2/次內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務等、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期，記錄著簽名。缺手術安全核查記錄（CHA手術安全核對表、手術風險評估表）單項否決、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血患者還應對血型、用血量進行核對。單項否決：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。缺項或內容不全面，書寫不規(guī)范。，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。缺少一張報告單1/項體溫單體溫單完整，內容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄缺項或不規(guī)范—END—
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