【正文】 臨床試驗性檢查和治療； 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第十六條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實施。 第十九條 無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。 出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。 第二十九條 缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機(jī)書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。不規(guī)范書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準(zhǔn)確。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。不得遺漏或臆造體征。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。【病程記錄】對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結(jié)果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識 主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進(jìn)展。 自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。并詳細(xì)記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。如： 首次病程中“病例特點”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡單或重點依據(jù)不足；鑒別診斷之鑒別點不明確；治療計劃簡單；病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等；對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；會診記錄有欠缺；病程記錄反映會診意見及執(zhí)行情況有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。 死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。如：缺入院時主要癥狀；缺入院診斷；缺輔助檢查結(jié)果；治療經(jīng)過不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）；出院時病人的癥狀和體征記錄有欠缺；缺出院（死亡）診斷；出院（死亡）診斷填寫有欠缺；出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）；出院記錄缺醫(yī)師簽名；出院（死亡）記錄缺項或內(nèi)容不全；出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過內(nèi)容簡單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內(nèi)容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺；死亡討論項目不全如缺記錄日期等。不規(guī)范書寫 這一條是指檢查報告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行） 醫(yī)院及科室： 門診號： 書寫者： 總得分 ： 評審員簽字：項目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 及 扣 分 理 由得分一般項目內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。20缺現(xiàn)病史初診現(xiàn)病史與主訴不相符初診現(xiàn)病史描述混亂、重點不突出初診缺主要的鑒別診斷資料復(fù)診未記錄治療后病情變化或治療效果未確診復(fù)診病歷未記錄出現(xiàn)新的癥狀體征或補(bǔ)充鑒別診斷資料缺與本疾病相關(guān)的既往史及其他病史記錄與本疾病相關(guān)的既往史及其他病史有重要不足204435353/項項目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 及 扣 分 理 由得分體檢初診記錄一般情況；與主訴有關(guān)的常規(guī)項目，陽性體征及有助于診斷的主要陰性體征（?？茟?yīng)針對性檢查）；復(fù)診應(yīng)記錄必要的體檢和上次診治后陽性體征變化及新出現(xiàn)陽性體征。5醫(yī)師簽名簽名無法辨認(rèn)或未簽全名上級醫(yī)師無簽名533病歷書寫要求使用蘭黑墨水、碳素墨水及蘭或黑色油水的圓珠筆書寫；文字工整、字跡清楚、整潔、不得涂改。 16