【正文】 。第三條 血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb的結(jié)果準確填寫在首頁血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb一欄中，不得有誤。須在患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。 第五條 入院記錄未在24小時內(nèi)完成入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項否決。 第七條 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃應(yīng)逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。 第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄 住院醫(yī)師進行交接班時，應(yīng)書寫交接班記錄。第十條 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字 在為患者實施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一： 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 臨床試驗性檢查和治療； 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 第十五條 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進行術(shù)前討論。第十六條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認經(jīng)醫(yī)院主管部門準入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。 第十九條 無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫。第二十一條 無死亡搶救記錄 死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。 第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。 出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符 產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。 第二十九條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。因此，護理記錄是不可缺少的。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。不規(guī)范書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分?！救朐河涗洝繜o主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準確。是入院記錄中不可缺少的項目。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。不得遺漏或臆造體征。無專科檢查 ?？茩z查應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。書寫初步診斷時應(yīng)當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。不規(guī)范書寫這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分?！静〕逃涗洝繉Σ∏榉€(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結(jié)果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。 未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學意識 主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進展。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應(yīng)在當天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。