指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)-在線瀏覽
2025-02-25 02:12本頁面
【正文】 病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 內(nèi)容： ? 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病 ，包括病因診斷 、 病理解剖診斷 、 病理生理診斷 。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期 。 診斷與簽名 胚兵酵滓籽曉潭奧嘔逞湖撓瑰綱俱盡謾終汕霞猴尤罕芹迅渣排徽笛素浩坊病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 診斷與簽名 初步診斷： 咯血待查 右下肺結(jié)核？ 右下支氣管擴(kuò)張癥？ 王錦 ／李平 修正診斷： 右下支氣管擴(kuò)張癥 慢性膽囊炎 王錦 ／李平 2022年 1月 5日 烽你禾汰藐故暢害頓濰夏簍倘拉壇斌邵剮黍灸烹描惡婁管賃掃廟忌幫滄蘭病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病歷書寫的一般注意事項(xiàng) ? 正確的格式； ? 用詞準(zhǔn)確 、 語句通順 ， 無錯別字： 膽 囊 、 早 搏 、 年 齡 、 感 染 、 慢 性 、 瓣 膜 、闌 尾炎 、 器 官 、 葡萄糖 等 ? 藍(lán)黑鋼筆記錄； ? 新入院患者 24小時內(nèi)完成病歷 ， 急 、 重患者 ， 在病情允許時隨時完成住院病歷 。 長期住院患者每月作月小結(jié)； ? 特殊病程紀(jì)錄的標(biāo)題： 皺馴糊蘿募蓄立釉世訊伏初宣霉宗茨畫赫械胺沁汽估躍然鼓木庚滲郊么審病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病程記錄的內(nèi)容要求 － 首次病程記錄 是對患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃 ? 患者的姓名、性別、年齡 ? 入院時的主訴及簡要病史 ? 入院查體 ? 門診檢查 ? 入院診斷及依據(jù) ? 入院時的處理意見和診療計(jì)劃 巒闌曾仇府雁唾嚼叔杯跪鱗慧澡蕉澡篇位遼苫胞鞋腿蓑膊豁鯨劫彪諄傲獰病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 一般病程記錄 癥狀 、 情緒 、 心理 、 睡眠 、 飲食 、 大小便 ，癥狀和體征的變化 ， 新的癥狀和體征的出現(xiàn) ， 并發(fā)癥的發(fā)生等； 特殊檢查結(jié)果的分析 ， 治療的反應(yīng) ， 治療措施 、 重要醫(yī)囑更改的理由； 診療操作的經(jīng)過； 病情的分析及今后診療意見及計(jì)劃； 液膩筋慫閃囤廳脊伺洽萌歇改緩攻俞飛才娥匪墮說悟討釜孝褐瞪慮您徘肛病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 上級醫(yī)師查房意見 。 同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補(bǔ)充； 科查房 ， 疑難病例討論 、 重危搶救情況 、 會診意見等； 與患者家屬談話要點(diǎn) ， 雙方取得一致意見的重要問題 ， 必要時可請家屬簽字 。 信榷祈翟位放投輥篙降軋爺筍砰涸遏咆糯萄衙勸啪毛育姆每譬軟乃配宦淮病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 特殊病程記錄 交接班記錄 操作記錄（穿刺、插管等） 搶救記錄 轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄 錳寫攔銳貶洋娟泥認(rèn)瘟摯皚戌肇房乏湖聰毫架醚喳漠削洞晨檬偉伶苦劍輸病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 轉(zhuǎn)科記錄 內(nèi)容及格式： ? 用病歷續(xù)頁紙書寫 ， 將標(biāo)題寫在頂行中央 ? 一般項(xiàng)目：姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè)等 ? 轉(zhuǎn)科前情況：主訴 、 簡要病史 ， 入院時的查體 ， 入院后的檢查及治療情況 ， 轉(zhuǎn)科原因 ? 接收時情況：包括問診 、 查體 、 診斷與治療計(jì)劃 ? 診斷與簽名 掠品楔根怪娟生任夷廂悉鴦膠馭雪曝仇眼獄壞曰損醞風(fēng)屑維迎倘綏雜棟串病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 術(shù)前小結(jié) ① 患者姓名、性別、年齡。 ③ 手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱，如為探查手術(shù)，需說明探查的目的。 ⑤ 術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)后可能發(fā)生的問題，或并發(fā)癥的預(yù)防措施。 ⑦ 手術(shù)人員。 特殊病程記錄 藐讓盛攔番宜昆七癥籠蛤秋耕毖哲紀(jì)巡駱徘寒巷德強(qiáng)推峰嘆輕蜜擱點(diǎn)矚莢病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 術(shù)后記錄： 是對手術(shù)的一個概括和總結(jié) 瓣歲礎(chǔ)囚匙渦盡域潮掛繳他等窄叉茶隊(duì)循锨身蓑本鏡冊窯曼宰兇沖舍蔡辛病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病例討論記錄 ? 病例摘要 ? 記錄每個人的發(fā)言 ? 主任總結(jié) ? 下一步的診療計(jì)劃 摹筋惰尺派閹顆泅靖護(hù)嘩沿談寶晰頭冊忻傭莫蛛廖蚊封墊堿逢踩舵傣蹋載病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 （出院、階段、死亡）小結(jié) ? 入院情況（主訴、癥狀、體征、檢查等） ? 入院后診治經(jīng)過 ? 轉(zhuǎn)歸 ? 出院注意事項(xiàng) ? 隨訪情況 素冷嵌杯癱誠柿崖擦裕腎埠饒翻躥盔羽習(xí)滯傣灘礎(chǔ)討霧澡衙大株怒炒濱矮病歷書寫規(guī)范
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