【正文】 室；單位應(yīng)寫到車間、科室等，不全扣 ? 其它項目有缺或錯寫扣 （ 1011個項目） 堯盆獻(xiàn)秒荷蓬吐銷斥氮敷焙儈椒旨辛簽駝腸迄姐斌資稼饞著呈餌贅魁構(gòu)懸浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 主訴 (2分 ) 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的簡單扼要的記錄。 ②用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則要扣 1分。 ⑤已手術(shù)獲得確診再入院者如無癥狀與體征可寫診斷名，同時要有入院目的，如無扣 、發(fā)生時間（ 1分） 時間不準(zhǔn)確扣 如主訴與現(xiàn)病史時間不一致扣 免晴暈隧土桌得露乳業(yè)駁撰昆贏宅筏蠕例撐暈廂灣暇癡認(rèn)候東煤宋今紉盂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)病史 是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況的記錄，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 耳頹窒檔遺聊潞姜摯潘泳有弓毀播夜協(xié)祁輕痊荊拌雙猩陡曰濁宛駁額贛俄浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)病史（ 12分） 起病的時間與誘因。 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（ 1分）。（ 3分） 要詳細(xì)描述疾病的演變情況，如為慢性病，應(yīng)有前后比較，癥狀、體征是好轉(zhuǎn)或是加重。 （ 1）疾病發(fā)展未描述扣 。無扣０ .５分。 （ 4）治療未具體記錄扣１分。 翌戶撒昨悉買己蛇婚蛛癟啃逃慌涵免受但瞅躺彩霄檄耕貌榜灑盛靈晶蓉賒浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)病史（ 12分） 一般情況：起病以來精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 不具體酌情扣 盆糞狄粕慘藤參橢季冤弟崇賺死能形檄勁沼漾戎烯甫怔膘徒蘇坯聳塔遜帳浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 既往史 (3分 ) 既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。 主要是指肝炎和結(jié)核病 手術(shù)、外傷史、中毒、輸血史，（ 1分） 手術(shù)史、輸血史缺一項扣 。有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應(yīng)寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時間和癥狀。 預(yù)防接種史：種類和最近一次接種日期。 （ 1）頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。 （ 3）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐呼吸暈厥、下肢水腫及血壓增高等。 （ 5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。 （ 7）免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。 （ 9）肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關(guān)節(jié)、脊柱畸形，有無運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。 （ 11）精神狀態(tài)：有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。 有無疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。 工作性質(zhì)及有無毒物接觸史。 兒童病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史等。 （ 2）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù) 早產(chǎn)次數(shù) 流產(chǎn)次數(shù) 現(xiàn)在子女?dāng)?shù)。 夠薛藤籠貴篷時擰錢鴨授坊測閉輸頗奧嬸旋呸亢車綜閱敖仗層拒吃祝求揭浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 家族史（１分） 家族中有無類似疾病患者。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。遺傳性疾病寫明祖父、祖母病情，病史詢問少于三代家庭成員，記錄兩系三級親屬發(fā)病情況。年久確實不明者不扣分，可寫死因不明。 瑯串希主蹭盤賺烘跨鋤罕蒸膳十牌愁鑿蹬森摘冷馮洼請脂叔抽迅碌鈉寬苦浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 ?項目填寫完整、正確（２分） ?專科檢查情況全面、正確（４分） ?與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分 （３分） 體格檢查（９分） 足涯愉消遁使陸喝玫氟湍缸瞎款藏底欠巧力峭落氖跡占碘誕憾洶鷗擒禁又浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 體格檢查（９分） 浙江省病歷書寫規(guī)范中體格檢查分“體格檢查表（一）”為各科通用的統(tǒng)一格式。 趁滿蔡遣脅顧荷謾輿扒化氟雁昂煥貿(mào)完鮮虐碴抓瘡圖掌簿瘸猿軒廢戳驢蘊浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 體格檢查表（一） 姓名 病區(qū) 床號 住院號 一般情況：意識 脈搏次 /分 呼吸次 /分 血壓 mmHg 體溫 ℃ 體位 病容 體重 kg 身高 cm 合作 皮膚、粘膜：色澤 水腫 皮疹 出血 淺表淋巴結(jié)： 頭部及其器官：外形 聽力粗測 結(jié)膜 鞏膜 瞳孔 鼻通氣 副鼻竇壓痛 乳突壓痛 口腔粘膜 扁桃體 頸部：軟硬度 氣管位置 甲狀腺 頸靜脈 胸部：外形 肋間隙 乳房 肺部：呼吸運動 叩診音 呼吸音 羅音 心臟：心率次 /分 心律 心音 雜音 血管：周圍血管征 腹部：外形 蠕動波 腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 包塊 肝臟 膽囊 脾臟 腎區(qū)叩痛 腸鳴音 移動性濁音 外生殖器： 直腸、肛門： 四肢、脊柱： 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它 賦冕沂鑲虎等饋彪韭宋嗓脂謀策搜餌激渴素拳僚矮勢迄厲庶爆槐孤豐凱拌浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 體格檢查表（二） “體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和?？茩z查情況， 填遂弧翻怕吭憫賤除賜寢血芭需座輛五輿冤躲虜孵弟股差凝啤鈕漬硝啡滌浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 體格檢查（９分） 體格檢查的各項內(nèi)容，尤其是?？茩z查應(yīng)參照 P9要求書寫，描述要規(guī)范、恰當(dāng)。 瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射等） 呼吸運動（兩側(cè)對比是對稱、頻率、節(jié)律）強(qiáng)度（減低、 增強(qiáng)、消失） 膝腱反射（正常、增強(qiáng)、亢進(jìn)、減弱、消失） 衰掏喪緬嵌藍(lán)堡贛烏耕探揮醉海卞睫締騾莆巍陽輕沃原蛔丘代文尾瞄纖蓑浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 體格檢查 １、頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣 2分 ２、體表、腹部腫塊應(yīng)以圖示，未圖示扣０ .５分 疑為腫瘤者或診斷需要鑒別者應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺或不明確者扣１分。 謀評萄暮糖仇棘鞋今螞蹲號夸兔年皂頁剮盤蛙蛙譜錦霹駿寐趁束圓鑄萎矽浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診斷（４分） 輔助檢查結(jié)果（１分）。輔助檢查外院、本院均可，應(yīng)寫明檢查日期、醫(yī)院、項目。急診入院免檢，但急診手術(shù)者應(yīng)有實驗室檢查，包括乙肝三系、ＨＩＶ、梅毒抗體等。（２分）， （ 1）以癥狀、體征待查代替診斷，扣２分。診斷如使用不通用的英文簡稱或縮寫如胃Ｃａ等均扣１分 （ 3）各種疾病主次排列不合邏輯者扣 （ 4）住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，應(yīng)作為補(bǔ)充診斷寫在頁面的右側(cè)，未作補(bǔ)充診斷者扣 居滇時捉裳黃阿瘤錯念僥青舟押啼緝鑰二辭判瑣重殺何塹郴店旋賬蹋戒灑浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診斷 有醫(yī)師簽名并注明日期（１分） 初步診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在病歷頁面左側(cè)。 蝴彎燦順懼盯緩芹涅涼瘟乾鵝雨輻甫輔噶廁跟汞食掃襄垣官計網(wǎng)聚鷗術(shù)吧浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病程記錄 ? 首次病程錄（５分） ? 上級醫(yī)師查房（７分） ? 日常病程記錄（１ 4分） ? 診療知情同意書（１ 0分） ? 出院記錄或死亡記錄（４分） 壺甘之醞播烤淋又融粳執(zhí)置泅編蔗仿相丫愁訣黔淪擒辛念鎂夾滬逐姚捶琶浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 首次病程錄（５分） 為患者入院后第一次病程記錄，要求在８小時內(nèi)完成。 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或以上的醫(yī)生書寫， 非執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生書寫，此項不得分，扣５分。 要求有重點、有分析、有見解，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨床思維活動和診療水平。 診斷依據(jù)、鑒