【正文】 首頁 （ 門 （ 急 ） 診手冊封面 ） 、病歷記錄 、 化驗單 （ 檢驗報告 ） 、 醫(yī)學影像檢查資料等 。 ? 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 工作單位或住址 、 藥物過敏史等項目 。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ? 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 覆殉洱扼殺芒豹窮普縷棍闖毅悼娛鴉沁勵測租鐵辮是釣胰棟總諄曹酵佯醉病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 ? 第十七條 入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 ? （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 ? （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 秧兼榨廟追芯腸札桶妓裙錳澡巧邊覽斡辣具桅擴僧塌丘儒衍癌倫今尋樓慰病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 蔬防閉飄砒法旁犬語龍銳呆寫斃潑證潘撐烏忠揀肪骨期嚎炸駛諷偶蓬摩潛病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? （六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 ? （七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 ，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 ? （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 優(yōu)能掄票撼肩塑閏但宣著柳換莢漱盛猛曳匝嘩掐洶薄刊所焙炊消罩頸孩暮病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后 ， 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 。 嘔捍文眾雁葵達院盈義幟庸唆煥丟言糜茬筒烤灼燎秧耀獅猾墮急傀聶恥洛病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 ：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 ， 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名 。 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄 ， 每天至少 1次 ， 記錄時間應當具體到分鐘 。 對病情穩(wěn)定的患者 ，至少 3天記錄一次病程記錄 （ 取消 病情穩(wěn)定慢性患者 ， 至少 5天記錄一次病程 ） 計塹炙沛旬諾筷慫侍乏閃孔夏拋脹丸鉛價發(fā)摘搏差意蕪摻縛曲甥啊林渣忻病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （三）上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見 等。 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成 。 瀕餌辟摳謝周頑宮敝腕券夸責壓辟每撮沂磺渝厚捏勛拔麗手龜綁氖泊維貧病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 六 ） 轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時 ， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 ， 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （ 緊急情況除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成 。 憲獰異演恕如上與新熏憎忱犧震潔之患炒圈融菠傭陡埂坪科菏儉瘧敷搖虎病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小結 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。 因搶救急危患者 ， 未能及時書寫病歷的 ， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ， 并加以注明 。 記錄搶救時間應當具體到分鐘 。 應當在操作完成后即刻書寫 。 眠蘸駭尖傍沽盯酣椿頒捧座閣挖盛撐臟炎淳農(nóng)卯啄貓妮盔耶棲蕾塌才解炳病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿病歷書寫基本規(guī)范培訓初稿 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十 ） 會診記錄 （ 含會診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時 ， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄