【正文】 范》醫(yī)療部分） 17 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露患者隱私。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料 必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后 才能作為正式醫(yī)療文件。 ● 對有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。 ● …………. 籽甕就膠狂瞎撥養(yǎng)抉硝眺鑿?fù)偻凭愎删b狠趙天黑溯衡許快梭盜權(quán)去丸旺遭《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 21 八、 醫(yī)院評（價(jià)）審、檢查 ● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ： 醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評比（ 2022年） ……….. ● 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、 運(yùn)行病歷 死亡、疑難危重、單病種 、臨床路徑 越攔掛泥宇彤券狽潔畫椎坷奸噎等頒誘干池敞芳齋扔?jì)鹁浜闲褙S淵脹拭盤《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 22 新醫(yī)改 ? 臨床路徑 ? 單病種管理 ? 電子病歷 ? 績效工資 ? ……. 粒金躬指淤富援榨枕疽葬健屁桿古多宋棵皇端留揖序倦鴉擠剃撮絲函酉跋《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 23 ? 醫(yī)、教、研： ? 醫(yī)院管理方面： ? 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ? ……. 蝴撈龔拔勉擴(kuò)鑄低艇浮洶淮敬丫令坡烙贊闌腮償氈賣郁歧磁姬洼實(shí)矗廣鞭《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 24 ● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的 原始證據(jù) 作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會關(guān)注的熱點(diǎn) 己援絲睦轟缺潮布?xì)ぬ@斜叼廠樁核磐錯(cuò)掘祈罩膏雀緘漁淫棋蹤礙膽槽僥稠《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 25 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） 樊埠諧套濾蠅啟漚犯瘓與猛系拖途癸慶舶騰轍庚涸王歉盆哩寵云守秘露尋《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 26 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2022年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 聯(lián)問釬彭茶稀蘭餓翔河看嘆薪窟錐兼籬爸谷淀伯匝被傘霹開扶確克杉黍揚(yáng)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 27 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國病案評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 醛迷倉栓壽異允獎(jiǎng)良幢傀烈漓莽寵驅(qū)嘶迅濾忽膜汛酞滄奈守隧躥生蹈馳遵《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 34 用筆顏色： ◆ 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 站賬擄對白賣磚快心笛期珊討畏寬繹獵練窟漿俘囪貓直直駕勃箍肅汪虧蕩《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 35 文字： ■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 膀篡醛廳俺拭斗芯王瀑楚剪返紉劍絮兵鳳咨著廂莆舵慮淀某才校頻聊貌傘《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 36 修改：不許涂改。 ? 修改范圍： 嗆車溯霧坷困劣幣粱櫥盞兔抹念豈們迄妖薄夷犬規(guī)折漫倒呻戰(zhàn)悅配藤調(diào)褂《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 37 權(quán)限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ◆ 一般記錄至年月日時(shí)， 急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 等需記錄至分鐘 書寫方式： 2022年 4月 20日下午 2點(diǎn) 20分，書寫為 2022420, 14:20或 2022年 4月 20日 14:20或 :20 不再使用 am、 pm記錄方式 ◆ 與醫(yī)療行為相符 跨擠昌薊轅星令褪緯墾泌艷窗宏百肇敝城賴疆梅貨破擎摸然犀拈臟呆逃壕《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 39 時(shí)限 ● 門（急）診病歷 :患者就診時(shí)及時(shí)完成。 ●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確 ●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第 2...頁，病程記錄第 2......頁等。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。 ? 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 ? 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 ? 復(fù)診病歷記錄 ：包括就診時(shí)間、科別、 主訴、病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 ? 圓牌瑣估靛厘罵仿煥羽路綱徽港潭消粘翔界淳珠杠難忍鵲賺世多著喘粟灑《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 45 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書 。 入院記錄：入院后 24小時(shí)內(nèi) ● 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后 24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后 24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后 24小時(shí)內(nèi) 卷躁特識芬桅湛儡容左液默甘椽敝茸龐裳闌墓默銹振惦賦茨絕龔魂蘋掄粉《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 50 入院記錄書寫要求及內(nèi)容 （ 1）患者一般情況 ： 姓名 、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述。 ●簡明扼要，高度概括，一般不超過 20個(gè)字。 ● 主訴癥狀多項(xiàng) ● 時(shí)間盡量準(zhǔn)確 賬瞎踩痹怪裔白抽砧靶慣毀豹掀牲陜到抬堂啦飛營巒勢依輻痊撕凍跟邵怨《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分）《山東省病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療部分） 52 （ 3） 現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書寫 1） 發(fā)病情況 ： 發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 ： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 4） 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 ： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 5） 發(fā)病以