【正文】 小時內(nèi)，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見（總住院醫(yī)師查房不能代替上級醫(yī)師查房意見）；住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。會診時間:具體到時、分。醫(yī)患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。如病情有變化，建議再次簽字。以下記錄標明抬頭入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、術前討論記錄、手術記錄、術后第一天病志關于病歷自查的相關規(guī)定：死亡病歷、單病種病歷（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染）、臨床路徑病歷，保留原始記錄。②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。?病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。11在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○決定是否告知患者本人。?專項記錄書寫要求①手術患者必須填寫“手術同意書”②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成出院記錄。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”。（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。力求簡明扼要。，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。（4）與現(xiàn)病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應從風濕熱初發(fā)時開始。（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。為了預防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關癥狀進行查詢及描寫。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。既往是否有過類似的癥狀。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質(zhì)、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。：出生、成長及居留的地點和時間。過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預防接種史。（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計劃生育情況。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。必要時繪出家系圖表。（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重。對患者既要和藹，又要嚴肅。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查。（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反應），視力，視野，眼底（必要時檢查）。（5）口腔氣味，唾液分泌。3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。（2）心臟及血管1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。輸尿管有無壓痛。 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓