《醫(yī)院住院病歷質量檢查評分標準》(文件)
【正文】 況等。缺項或書寫不規(guī)范2/項術后首次病程記錄2/項、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺項或不規(guī)范術后病程記錄術后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術者或或主治醫(yī)師查房記錄缺術后病程記錄2/項無上級醫(yī)師查房記錄2/項手術安全核查記錄、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術開始前和離室前進行核對確認并簽字。無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。缺患方簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名。有醫(yī)師、護士簽名。2/項，病歷中應有報告單原件或復印件。輔助檢查報告單，報告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單10分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項醫(yī)囑應當只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。有缺項12/項，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范手術清點記錄單項否決、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等清點記錄錯誤5/項出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。有漏項或記錄有缺項手術記錄，術后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。記錄不規(guī)范或缺項麻醉術前訪視記錄（待定）2/項：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務人員及專業(yè)技術職稱。（待定）未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完
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