住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)(文件)
【正文】 2分） ? 主治醫(yī)生首次查房應(yīng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成（ 1分） ? 每周必須有一次副高以上醫(yī)師或科主任查房（ 1分） ? 查房診療意見明確具體，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生查房應(yīng)有分析（尤其是首次）， 診斷未明的應(yīng)有鑒別分析、處理方案 （ 2分） 扣分： ? 對(duì)危重、疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分 ，違者扣 1分 ? 上級(jí)醫(yī)生查房記錄未標(biāo)示或未簽名 扣 ，直至扣完 ? 副高以上查房無診治分析 扣 1分，不明確或太簡(jiǎn)單 扣 ? 上級(jí)醫(yī)師簽名如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處 扣 5分 ? 疑難病患者缺上級(jí)醫(yī)師查房，科室討論記錄的，超扣 10分 ? 危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示，匯報(bào)記錄，超扣 10分 提示 ： ? 上級(jí)醫(yī)生查房需分析、指示 ? 應(yīng)及時(shí)簽名，不能冒簽 ? 疑難病人須有上級(jí)醫(yī)生查房或科室討論，必須有記錄有簽名 （三）日常病程記錄 16分 要求： ? 記錄病人自覺癥狀、體征等，病情變化及分析（ 3分） ? 上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（ 1分） ? 重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄與分析（ 2分） ? 記錄及時(shí) （ 2分）包括： 、搶救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄，具體到分鐘 3天，病重患者（一級(jí)護(hù)理）每天記，病情穩(wěn)定者至少 3天記一次。入院不擬手術(shù)的，須有 72小時(shí)內(nèi)談話 ? 手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征，術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)） ? 麻醉知情同意書及麻醉記錄完備、規(guī)范 ? 手術(shù)記錄完整客觀（術(shù)中所見、手術(shù)方式、范圍及步驟經(jīng)過，切下標(biāo)本處理） 術(shù)中改變術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄 ? 術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)所見、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理、術(shù)后病情告知、患方、主刀或一助簽名）術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫 ? 凡有內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)注明選擇類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目、產(chǎn)品附有的合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)，以粘貼為證 ? 除兒童、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫授權(quán)書 ? 知情談話包括 200元材料使用，貴重、自費(fèi)藥品的使用等 扣分： ? 各談話記錄中每缺一項(xiàng) 扣 1分， 主要內(nèi)容缺扣 2分 病危（重）通知單未發(fā) 超扣 10分 ? 各種有創(chuàng)、輸血、術(shù)前談話、放化療、大劑量或療程》5天的激素治療、 72小時(shí)談話等知情同意書，缺一次扣 10分，其他知情同意書（包括授權(quán)書）缺一次扣 5分 ? 診斷、治療方案有重大修改、病情有明變化， 與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥 或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用時(shí)如無知情同意記錄 扣 5分 ? 手術(shù)知情書的項(xiàng)目每缺一項(xiàng) 扣 2分，疑難手術(shù)審批須由主刀簽字，無扣 2分 ? 手術(shù)記錄的內(nèi)容缺一項(xiàng) 扣 2分，無主刀簽名 扣 2分，冒簽 扣 10分， 麻醉方法不明確 扣 1分 ? 術(shù)后病程記錄缺生命體征 扣 2分 ? 內(nèi)置物術(shù)前談話無選擇類型扣 1分，手術(shù)記錄中無內(nèi)置物廠家類型、數(shù)量 扣 1分， 產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的未粘貼 扣 5分 ? 各項(xiàng)扣分可累計(jì)超扣 提示 ： ? 各種告知書或知情同意書的遺忘、缺如 ? 告知書或知情同意書“先斬后奏” ? 各種告知情書或知情同意書不完整或缺項(xiàng) ? 內(nèi)置植入物填寫缺項(xiàng)、未粘貼 ? 并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施記述要完整，不能遺留 ? 病危通知單要粘貼在病程記錄的背面 ? 多種特殊診療同意書（包括有創(chuàng)診療輸血、放化療、 長(zhǎng)療程激素治療 等不能缺少） ? 診療方案有重大修改、病情發(fā)生明顯變化應(yīng)及時(shí)告知并簽名。入院不足 24h死亡的，可寫 24h內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄），但首次病程錄、搶救記錄、死亡討論記錄仍需書寫；參照標(biāo)準(zhǔn)的要求酌情
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