醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(文件)
【正文】 0元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。c. 病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼各扣3~5分/項(xiàng)。、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。3）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。，扣1分/次。，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。，扣2分。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。，扣1分/項(xiàng)（處）。2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。診治合理性準(zhǔn)確性51）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。如過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2~5分。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確。（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計(jì)超扣。、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。頁碼標(biāo)示錯(cuò)誤或缺扣1分/處。4）已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印。，扣3~5分。3）入院與出院主要診斷符合。，扣1分/項(xiàng)（處）。（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。＞7天者缺出院前疑難病例討論（會(huì)診）記錄，扣2分。、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。2） 有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。，扣1分/項(xiàng)。會(huì)診記錄21）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分。，扣2分/處。，扣2分/處。~10項(xiàng)中內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，~1分/處。9）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。6）術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄。3）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、
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