【正文】 屬簽署意見并簽名。7）手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時內(nèi)完成。未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。3） 當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應，扣1分/項（處）。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。書寫基本要求21）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。住院期間輔助檢查21）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。，普通會診1次扣1分。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。4）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等）。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準備時間超過5天，須行知情告知記錄。、或缺應有的查房記錄，扣2分/次。日常病程記 錄101）病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。，扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。3）?？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。、不相符扣2分。2) 部位、發(fā)生時間。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：（生命體征缺項：1分/處）。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應記明可能選擇的類型。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3~5分/項。，扣1分/次。2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2~5分。，扣3~5分。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記。2） 有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標本供術(shù)后補查）。，扣2分/處。6）術(shù)中改變預定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。手術(shù)預防應用抗生素不規(guī)范扣2分；、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。而本檢查表未能涉及的，可說明理