醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表-文庫吧
2025-07-02 20:56 本頁面
【正文】 21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項(xiàng)。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項(xiàng)。簽名完成時(shí)限1）入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。備注：、本省的規(guī)范制訂。，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。、二級各等醫(yī)院，專科醫(yī)院參照執(zhí)行。；與本表不一，按本表要求評。應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。7. 再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。 項(xiàng) 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由首次病程錄41）病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。，扣1分。，扣10分。病程記錄 上級醫(yī)師 查房記錄61）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。，一處超扣5分，代簽名。、分，不規(guī)范扣2分。、匯報(bào)記錄，扣10分。f..疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。日常病程記 錄101）病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。3）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記
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