【正文】 成*上級(jí)醫(yī)師首次査房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、査體有無新發(fā)現(xiàn)1 (診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄6（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定每周至少二次）。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師査房記錄者3/次，明確診療措施， 評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次 師查房記錄（每周至少一次）；副主 任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn) 一步分析以及對(duì)診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄1體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次對(duì)危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄3/次，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次未記錄所采取的重要診療措施； 未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次，特別是 危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次6. *普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成*無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后 48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次9. *有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（介人、胸穿、骨 穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不 良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介人、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操 作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次11. *已用血病例中應(yīng)有用血前檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已用血病例中無用血前檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次，內(nèi)容包括用血指征、用血種類及量、有無用血反應(yīng)用血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1/次13. *搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑 與搶救記錄內(nèi)容相一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救的除外）單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷1/項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215. *交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、 階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)人記錄雷同單項(xiàng)否決缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、 漏項(xiàng)酌情扣分圍術(shù)期記錄10。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22. *擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參 加的術(shù)前討論記錄*擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論 記錄單項(xiàng)否決，麻醉權(quán)限主刀及麻醉是否有相應(yīng)的手術(shù)及麻醉權(quán)限，手術(shù)是否經(jīng)過相應(yīng)審批。3無手術(shù)奢術(shù)前查看患者的記錄3無手術(shù)前一天病程記錄術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄麻 醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄28. *手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及用血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字5*無麻醉記錄單項(xiàng)否決10. *術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù) 后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí) 間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方 式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師査看患者的記錄1抗菌藥物專項(xiàng)檢查5必須有用抗菌藥物征無指征5抗菌藥物選用合理不合理1分級(jí)使用越級(jí)使用2知情同意書51. *手術(shù)、麻醉、用血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手術(shù)、麻醉、用血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決2. *手術(shù)、麻醉、用血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書2，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)5*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決無授權(quán)委托書5醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確完整、規(guī)范， 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1 親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1 結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15. *已用血病例中應(yīng)有用血前檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已用血病例中無用血前檢査報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄5（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致5，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié) 果無標(biāo)記1化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤2*缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢査報(bào)告單單項(xiàng)否決書寫基本原則51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)， 修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范13. *各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆 簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他 人簽名*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名2 (姓名、病案號(hào)等），患者一般信息 記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào) 等）填寫不完整或信息記錄有誤15.*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決 錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致5 報(bào)告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致5*模仿或代替他人簽名單項(xiàng)否決病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決評(píng)價(jià)結(jié)果說明：檢查者簽名：檢查日期：注：杜絕單項(xiàng)否決項(xiàng)，出現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)為重大缺陷，視為丙級(jí)病歷。每項(xiàng)最低為了0分，不倒扣其它項(xiàng)得分。表7 在架病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表（非手術(shù)）科別： 患者姓名： 病案號(hào)： 總分： 住院醫(yī)師: 歲上級(jí)醫(yī)師：主治〇、副高〇、正高〇 檢查者姓名： 項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分一般項(xiàng)目2一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范主訴4，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史10起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體 征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述5. —般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述“急診”入住，有急診診療 重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確2既往史心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)、外傷史，重要傳染病史，用血史。缺手術(shù)史、傳染病史、用血史1/項(xiàng)缺藥物過敏史或與首頁不一致1個(gè)人史嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述； 或未記錄父母情況體格檢査10，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未査相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)、正確專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診 斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢査注明醫(yī)院名稱有輔助檢査結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2缺醫(yī)師簽名23. *入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成*無入院記錄，或入院記錄未在患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫人院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄101. *首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者人院后8 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決、體檢及輔助檢査歸納 提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉2，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn) 進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠4，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、不具體危重癥請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師查看患者，指導(dǎo)制訂診療方案無請(qǐng)示、無指導(dǎo)單項(xiàng)否決上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄81. *上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*上級(jí)醫(yī)師首次査房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、査體有無新發(fā)現(xiàn)2(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似6日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄7（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師査房記錄者3/次，明確診療措施， 評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn) 一步分析以及對(duì)診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任 以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及