住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）-文庫(kù)吧
2024-10-03 18:25 本頁(yè)面
【正文】 查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷主次排列有序無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范缺醫(yī)師簽名（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無(wú)分析討論、無(wú)鑒別論斷、分析討論不夠4針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)
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