住院病歷質量評價用表-文庫吧
2025-07-03 18:16 本頁面
【正文】 淋巴結2/項3．?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷11．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫22．有醫(yī)師簽名 缺醫(yī)師簽名23．入院記錄(或再次入院記錄)由經治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄5 1．首次病程記錄由經治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成 *首次病程記錄未在患者人院后8小時內完成單項否決2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23．擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體 2上級醫(yī)師首次查房記錄51．上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成單項否決2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現13．記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑 無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄51．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由2．主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析及處理意見2／次 3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見 3／次日常病程記錄151．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理
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