住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表doc(編輯修改稿)
2025-08-14 18:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等 2／次2．按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)梢淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者 2／次 對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3／次3．記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1／次4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明 1／次5．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2／次 6．普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決7．會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1／次 8．病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1／次9．有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決10．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名 2／次 11．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2／次項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由12．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷1／次13．搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決14．搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致+無(wú)死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷1/項(xiàng)開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215．交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 單項(xiàng)否決+交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決16．出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄217．其他病程書(shū)寫(xiě)有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌
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