病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-01-26 17:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 10分 其中有 3項未單項扣分 ?擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。 ?無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后 24小時內(nèi)完成。 ?無麻醉記錄。 出院（死亡）記錄 10分 于患者出院（死亡） 24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后 24小時內(nèi)完成 缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 出院記錄缺醫(yī)師簽名 死亡記錄無死亡原因、死亡時間 出院診斷依據(jù)充分 、診斷明確、全面 住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規(guī)范要求。 死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 單項扣分 病案首頁 5分 檢查要求：各項目填寫完整、正確、規(guī)范
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